Приложение N 3. Программа на реализацию которой предоставляется субсидия

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 16 августа 2017 г. N 574 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению о финансовой поддержке
в виде субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям
в Ростовской области
(с изменениями от 5 июня, 16 августа 2017 г.)

Программа

1. Краткие сведения о Программе

1. Наименование Организации

2. Наименование Программы

3. Приоритетное направление Программы

4. Руководитель Программы

5. Целевая группа Программы

6. Продолжительность реализации Программы

7. Территория реализации Программы

8. Финансирование Программы

Запрашиваемые бюджетные средства (рублей)

Софинансирование

Общий бюджет Программы (рублей)

собственные денежные средства организации заявителя (рублей)

сумма средств организаций-партнеров (рублей)

В рублях

Процент от общего бюджета Программы

9. Собственные средства (ресурсы) Организации, вложенные в реализацию Программы:

N п/п

Наименование вложенных ресурсов

Характеристика вложенных ресурсов

Стоимость ресурса в денежном выражении (рублей)

1.

Помещение

2.

Труд добровольцев

3.

Оборудование

4.

Услуги

5.

Финансовые средства

6.

Другое

Итого

10. Финансовые средства организаций-партнеров Программы, вложенные в реализацию Программы:

N п/п

Наименование организации-партнера

Вложено финансовых средств (рублей)

Итого

11. Команда Программы:

Ф.И.О.

Образование, опыт работы по проблематике Программы, роль и зона ответственности в Программе

Собственный сотрудник/привлеченный/доброволец

12. Партнеры Программы:

Наименование организации

Краткие сведения об организации

Участие в реализации Программы

13. Краткое описание Программы:

Опишите суть, участников и предполагаемый результат Программы (объем - не более 1100 символов)

2. Описание Программы

1.

Указать, на решение какой конкретной социальной проблемы будет направлена Программа и причины этой проблемы

2. Цель Программы:

3. Задачи Программы

4. Изменения, которые будут получены в результате реализации Программы:

5. Целевая группа Программы:

Люди или структуры, на которые будет направлено действие Программы, с указанием характеристик этой группы, важных для реализации Программы (состав, численность, пол, возраст, состав семьи, инвалидность и так далее)

6. Адресность

Опишите, каким образом будет производиться отбор участников Программы

7. Способ определения потребности целевой группы/востребованность Программы:

8. Способ воздействия Программа на целевую группу:

9. Стратегия и механизмы достижения поставленных целей:

10. Календарный план

N п/п

Наименование и содержание мероприятия* (этапы реализации)

Целевая аудитория, количество участников (человек)

Даты проведения мероприятий

Стоимость мероприятия (рублей)

1.

* Мероприятия описываются с указанием конкретных производимых действий (заключение договора с кем-либо - не является мероприятием).

11. Ожидаемые результаты реализации Программы 11.1. Количественные показатели результативности выполнения Программы Объем оказанных услуг/продукта целевой группе и так далее.

Описание результата

Наименование целевых групп

Количественное измерение показателя

Способ подтверждения достижения заявленного результата

11.2. Качественные показатели результативности выполнения Программы (описание всех ожидаемых изменений. Какие аспекты жизни жителей Ростовской области и как изменятся в результате реализации Программы):

N п/п

Проблема, аспект жизни сообщества

Описание результата

Качественное измерение показателя

Срок проявления изменения (немедленно, отложенный во времени - на сколько месяцев или лет)

Способ оценки (измерено) достижения заявленного результата

1.

2.

11.3. Устойчивость (фиксация) достигнутых социальных эффектов, изменений после завершения реализации Программы:

12. Актуальность Программы в целом, а также подходов и методов решения проблемы, заявленной в Программе (включая инновационность):

13. Вовлечение добровольцев и описание их роли в Программе:

Опишите обоснование привлечения добровольцев к реализации мероприятий Программы, обоснование необходимости привлечения в данном количестве, опишите, как Программа стимулирует развитие социальной активности граждан

14. Информационное сопровождение Программы:

15. Риски и угрозы Программы, а также меры по их преодолению:

16. Дальнейшее развитие Программы и перспективы финансовой стабильности:

17. Распространение полученного опыта:

18. Вероятность развития организации после реализации Программы:

19. История успеха:

Заполняется в случае, если Программа является продолжением ранее реализованных Программ

(должность руководителя организации-заявителя (в соответствии с уставом)

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя организации-заявителя (Ф.И.О. полностью)

М.П. (при наличии)

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

2. Рабочий план реализации Программы и ожидаемые результаты

N п/п

Наименование основного мероприятия и сроки его выполнения

Качественный показатель

Количественный показатель

Ответственное за выполнение программы лицо

1

2

3

4

5

3. Смета расходов Программы

1. Фонд оплаты труда работников и специалистов, задействованных в выполнении Программы, включая начисления на выплаты по оплате труда (не более 20 процентов от суммы запрашиваемой субсидии)

Наименование функционала, должность

количество человек

оплата в месяц

занятость по Программе (процентов)

количество месяцев

за счет средств областного бюджета (рублей)

за счет собственных/ привлеченных денежных средств (рублей)

всего (рублей)

1.1.

1.2.

Начисления на выплаты по оплате труда

ставка:

Итого

2. Административно-управленческие расходы организации

Наименование канцелярских принадлежностей

количество единиц (штук)

стоимость за единицу (рублей)

за счет средств областного бюджета (рублей)

за счет собственных/ привлеченных денежных средств (рублей)

всего (рублей)

2.1.

Итого

3. Затраты на арендуемое помещение, используемое в целях и в период выполнения мероприятий Программы

Наименование помещения

размер арендной платы в месяц (рублей)

площадь помещения (кв. метров)

срок аренды (месяцев)

за счет средств областного бюджета (рублей)

за счет собственных/ привлеченных денежных средств (рублей)

всего (рублей)

3.1.

Итого

4. Затраты на приобретение оборудования и материалов, необходимых для выполнения мероприятий Программы

Наименование оборудования

количество единиц

стоимость за единицу (рублей)

за счет средств областного бюджета (рублей)

за счет собственных/ привлеченных денежных средств (рублей)

всего (рублей)

4.1.

Итого

5. Затраты на оплату услуг сторонних организаций (оплата товаров, работ, услуг, в том числе транспортные расходы и так далее)

Наименование услуги, товара, работы

количество

стоимость единицы (рублей)

за счет средств областного бюджета (рублей)

за счет собственных/ привлеченных денежных средств (рублей)

всего (рублей)

5.1.

Итого

6. Затраты на аренду оборудования, используемого в целях и в период выполнения мероприятий Программы

Наименование оборудования

количество единиц

продолжительность использования, (час/день//месяц)

стоимость за единицу времени (рублей)

за счет средств областного бюджета (рублей)

за счет собственных/ привлеченных денежных средств (рублей)

всего (рублей)

6.1.

Итого

Руководитель организации

(подпись)

(Ф.И.О.)

Бухгалтер организации

(подпись)

(Ф.И.О.)

Дата М.П. (при наличии)