Приложение N 2. Заявление о согласии участвовать в конкурсе на получение финансовой поддержки в виде субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 16 августа 2017 г. N 574 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению о финансовой поддержке
в виде субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям
в Ростовской области
(с изменениями от 20 февраля 2013 г.
3 ноября 2015 г.,
5 июня, 16 августа 2017 г.)

регистрационный номер

дата подачи документов заполняется секретарем конкурсной комиссии

направление

Заместителю Губернатора Ростовской области - председателю конкурсной комиссии

В.В. Рудому

Заявление

Организация

наименование организации

в лице

фамилия, имя, отчество руководителя организации

сообщает о согласии участвовать в конкурсе на получение финансовой поддержки в виде субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям на условиях, установленных вышеуказанными документами, и направляет настоящее заявление на участие. 1. Полное наименование некоммерческой организации (в соответствии с уставом):

2. Структурные подразделения: отделения, филиалы и представительства (отметить, какие из них зарегистрированы в качестве юридического лица):

3. Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 г.):

4. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц:

5. Основной государственный регистрационный номер:

6. Юридический адрес организации:

7. Фактический адрес организации:

8. Сайт организации /страничка в социальной сети в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

9. Адрес электронной почты (для оперативного взаимодействия с организацией):

10. Описание кадрового потенциала организации (количество работников):

11. Ф.И.О. и наименование должности руководителя организации:

12. Телефон руководителя, в том числе мобильный:

13. Ф.И.О. главного бухгалтера или бухгалтера организации:

14. Телефон главного бухгалтера или бухгалтера организации, в том числе мобильный:

15. Перечень муниципальных образований Ростовской области, на территории которых работает организация:

16. Информация о денежных средствах, полученных организацией в ______ году (указывается год, предшествующий году подачи заявки), в соответствии с бухгалтерскими документами:

N п/п

Наименование показателя

Сумма средств (рублей)

1.

Сумма средств, предоставленных из:

1.1.

Федерального бюджета

1.2.

Бюджета Ростовской области

1.3.

Бюджета муниципального образования (указать, какого)

2.

Взносы учредителей (участников, членов) - как однократные, так и регулярно осуществляемые взносы на покрытие административно-хозяйственных расходов, причем порядок и возможность их взимания должны быть предусмотрены в учредительных документах

3.

Гранты и пожертвования юридических лиц - целевые средства, полученные некоммерческой организацией на безвозмездной основе

4.

Общая сумма полученных средств

17. Участие в конкурсах на предоставление субсидий:

18. Поддержка от органов исполнительной власти Ростовской области в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях":

19. Основные достижения: реализованные акции и проекты за последние 3 года:

20. Информация о видах деятельности, осуществляемых организацией в соответствии с учредительными документами:

21. Количество членов организации (если имеются - данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):

физических лиц

юридических лиц

22. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и так далее):

23. Количество штатных работников на 1-е число месяца, предшествующего дате подачи заявки:

24. Количество добровольцев на 1-е число месяца, предшествующего дате подачи Заявки (если привлекается труд добровольцев)

25. Форма вознаграждения добровольцев за их труд:

26. Формы участия добровольцев в работе Вашей организации:

Подавая заявление на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в виде субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям организация:

1. Берет на себя обязательство, в случае получения субсидии выполнить мероприятия программы

наименование программы

в период:

и обеспечить собственные и (или) привлеченные ресурсы (если имеются) на ее реализацию в размере не менее

рублей, необходимых для выполнения программы

2. Дает согласие на осуществление главным распорядителем бюджетных средств и органами государственного (муниципального) финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

3. Подтверждает, что на день подачи заявки организация не находится в процедуре ликвидации, реорганизации, банкротства, приостановления ее деятельности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Я,

,

(Ф.И.О.)

руководитель организации

,

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящей Заявке, уполномоченному органу в объеме: фамилия, имя, отчество, место и дата рождения, полное наименование места работы, должность на основной работе с указанием всех подразделений места работы, статус, ученая степень, год получения, год начала обучения и год окончания вуза, специальность, научное направление, научная специальность, монографии, научные работы, учебники, учебные пособия, премии, дипломы, медали, иные награды различного уровня, звания, ордена, почетные грамоты и благодарности, гранты, патенты на изобретения, инновационные проекты, спортивные достижения, контактная информация: место проживания, e-mail, телефон (с кодом города) для совершения действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения целей, включая: сбор, систематизацию, накопление, учет, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием как автоматизированных средств обработки персональных данных, так и без использования средств автоматизации. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме или 1 год с момента подписания согласия. Подтверждаю, что в отношении персональных данных третьих лиц, содержащихся в заявке, имеется их согласие на обработку персональных данных с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

(подпись)

(расшифровка подписи)

Настоящей Заявкой организация выражает готовность в случае, если она будет признана победителем конкурса на получение финансовой поддержки в виде субсидии, не позднее 45 календарных дней со дня принятия такого решения заключить договор с Правительством Ростовской области, устанавливающий условия предоставления и расходования субсидии.

Корреспонденцию в адрес организации прошу направлять по адресу:

почтовый адрес с индексом

Банковские реквизиты организации:

ИНН

КПП

ОКПО

ОГРН

ОКТМО

Наименование учреждения банка

Местонахождение банка

ИНН/КПП банка

Корреспондентский счет

БИК

Расчетный счет

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии из бюджета Ростовской области, подтверждаю.

Должность руководителя организации - заявителя

подпись

(Ф.И.О. руководителя организации - заявителя (Ф.И.О. полностью)

(в соответствии с Уставом)

М.П. (при наличии)

(дата заполнения заявки)