Приложение N 1. Форма заявления о подтверждении документа об образовании, об ученых степенях и ученом звании

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Региональной службой
по надзору и контролю в сфере
образования Ростовской области
государственной услуги по подтверждению
документов государственного образца
об образовании, об ученых степенях
и ученых званиях

Форма
заявления о подтверждении документа об образовании,
об ученых степенях и ученом звании

Рег N				В Региональную службу по надзору и контролю
				в сфере образования Ростовской области
				(Ф.И.О. заявителя)
				(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
				(контакты: почтовый адрес, номер телефона)
				представляю по доверенности*:
				(реквизиты доверенности)
				(Ф.И.О. обладателя документа)
Заявление
В соответствии с законодательством Российской Федерации прошу подтвердить посредством проставления апостиля документ государственного образца об образовании, об ученых степенях и ученом звании (нужное подчеркнуть):
(Ф.И.О. обладателя документа)
(название документа)
(наименование образовательного учреждения, научной организации, выдавшей документ)
(реквизиты документа)
К заявлению прилагаются следующие документы: оригинал документа, представленного к подтверждению; оригинал приложения к документу, представленному к подтверждению; копия документа, удостоверяющего личность; копия документа, удостоверяющего личность обладателя документа, представленного к подтверждению; * оригинал и копия документа, подтверждающего изменение фамилии, и (или) имени, и (или) отчества обладателя документа, представленного к подтверждению; ** доверенность, выданная в установленном порядке;* документ, подтверждающий уплату государственной пошлины. В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях подтверждения документа государственного образца об образовании, об ученых степенях и ученом звании посредством проставления апостиля. Настоящим подтверждаю, что ознакомлен(а) и согласен(на) с технологией проставления апостиля на документе.
(дата)				(подпись)		(расшифровка подписи)
* Заполняется в случае, если заявление подается законным представителем обладателя документа или уполномоченным лицом. ** Заполняется при несоответствии фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, указанных в документе, паспортным данным его обладателя.