Приложение N 1. Формы заявлений, подаваемых в связи с предоставлением государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Региональной службой
по надзору и контролю в сфере
образования Ростовской области
государственной услуги по лицензированию
образовательной деятельности
(с изменениями от 7 марта 2013 г.)

Формы заявлений,
подаваемых в связи с предоставлением государственной услуги

наименование лицензирующего органа

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить (указать нужное): лицензию на осуществление образовательной деятельности; лицензию на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц;

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

Место нахождения соискателя лицензии

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

N п/п

Основные и дополнительные общеобразовательные программы

вид образовательной программы (основная, дополнительная)

уровень (ступень) образовательной программы

наименование (направленность) образовательной программы

нормативный срок освоения

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

N п/п

Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы

наименование образовательной программы

уровень (ступень) образовательной программы

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования

вид образовательной программы (основная, дополнительная)

нормативный срок освоения

код

направления подготовки, специальности, профессии

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

2.

3.

N п/п

Образовательные программы профессиональной подготовки

код

наименование профессии

1

2

3

1.

2.

3.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии*

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

N п/п

Основные и дополнительные общеобразовательные программы

вид образовательной программы (основная, дополнительная)

уровень (ступень) образовательной программы

наименование (направленность) образовательной программы

нормативный срок освоения

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

* Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

N п/п

Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы

наименование образовательной программы

уровень (ступень) образовательной программы

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования

вид образовательной программы (основная, дополнительная)

нормативный срок освоения

код

направления подготовки, специальности, профессии

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

2.

3.

N п/п

Образовательные программы профессиональной подготовки

код

наименование профессии

1

2

3

1.

2.

3.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление

лицензии на осуществление образовательной деятельности

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии

Адрес электронной почты соискателя лицензии

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

"

"

20

г.

Ф.И.О.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

М.П.

наименование лицензирующего органа

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности (или приложение(я) N

к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от

"

"

20

г., N

серия

, номер бланка

, выданную

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)*

(наименование лицензирующего органа)

в связи с

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

* В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам:

N п/п

Основные и дополнительные общеобразовательные программы

вид образовательной программы (основная, дополнительная)

уровень (ступень) образовательной программы

наименование (направленность) образовательной программы

нормативный срок освоения

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

N п/п

Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы

наименование образовательной программы

уровень (ступень) образовательной программы

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования

вид образовательной программы (основная, дополнительная)

нормативный срок освоения

код

направления подготовки, специальности, профессии

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

2.

3.

N п/п

Образовательные программы профессиональной подготовки

код

наименование профессии

1

2

3

1.

2.

3.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата*

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

N п/п

Основные и дополнительные общеобразовательные программы

вид образовательной программы (основная, дополнительная)

уровень (ступень) образовательной программы

наименование (направленность) образовательной программы

нормативный срок освоения

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

* Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

N п/п

Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы

наименование образовательной программы

уровень (ступень) образовательной программы

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования

вид образовательной программы (основная, дополнительная)

нормативный срок освоения

код

направления подготовки, специальности, профессии

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

2.

3.

N п/п

Образовательные программы профессиональной подготовки

код

наименование профессии

1

2

3

1.

2.

3.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения(й) к ней

Номер телефона (факса) лицензиата

Номер телефона (факса) филиала лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Адрес электронной почты филиала лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

"

"

20

г.

Ф.И.О.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

М.П.

(наименование лицензирующего органа)

Заявление о выдаче дубликата / копии (выбрать нужное) лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат / копию (выбрать нужное) лицензии на

осуществление образовательной деятельности от

"

"

20

г.,

N

, серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной

.

(кем выдана лицензия)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата)

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН)

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме: да/нет

Дата заполнения

"

"

20

г.

Ф.И.О.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

М.П.

(наименование лицензирующего органа)

Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий Ростовской области о лицензии на осуществление образовательной деятельности

от

"

"

20

г., N

, серия

,

номер бланка

, выданной

(указываются серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи лицензии, наименование лицензиата и (или) иные сведения, позволяющие идентифицировать лицензию и (или) лицензиата в реестре лицензий)

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме: да/нет

.

Дата заполнения

"

"

20

г.

Ф.И.О.

(полное наименование, почтовый адрес организации, наименование должности руководителя организации; Ф.И.О. и место жительства физического лица)

(подпись руководителя организации, физического лица)

М.П.