Приложение 2. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение 2
к Стандарту услуги
N СТ-206-11-Т-3.2.

Начальнику УСЗН

района

города Ростова-на-Дону

от гражданина(ки)

проживающего(ей) по адресу: 344

серия и номер паспорта

кем выдан

дата выдачи

телефон

адрес электронной почты

Заявление

Прошу предоставить мне меры социальной поддержки в соответствии с Решением Ростовской-на-Дону городской Думы от 24.06.2003 N 207 "О принятии Положения "О Почетном звании и наградах города Ростова-на-Дону" на основании:

(льготная категория)

1. Освобождение от оплаты за жилое помещение и коммунальные услуги.

Характеристика жилья: общая площадь

, жилая площадь

Вид жилого фонда

содержание жилья

водоснабжение, водоотведение

отопление

газоснабжение

электроэнергия

(наименование ЖКУ отметить "да", "нет")

2. Бесплатный проезд в городском транспорте

(да, нет);

3. Ежемесячное разовое использование служебного легкового автомобиля

администрации города по предварительному заказу

(да, нет);

4. Обеспечение медикаментами

(да, нет).

5. Бесплатное обеспечение путевкой в санаторий один раз в год при наличии

медицинских показаний

(да, нет).

Прилагаю документы согласно описи (перечня) в количестве

штук.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении в составе семьи, перемене места жительства, утере льготного документа, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 10 дней.

/

/

"

"

20

г.

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата заявления)

документы приняты "

"

20

г.

/

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста)

Образец заполнения заявления

Начальнику УСЗН Кировского района

города Ростова-на-Дону

от гражданина(ки) Иванова Ивана Ивановича

проживающего(ей) по адресу: 344 010

г. Ростов-на-Дону, ул. Соколова 81/1, кв. 59

серия и номер паспорта 6002 883342

кем выдан ОВД Кировского района

города Ростова-на-Дону

дата выдачи 06.06.2003

телефон 234-79-55

адрес электронной почты: ANNA@mail.ru

Заявление

Прошу предоставить мне меры социальной поддержки в соответствии с Решением Ростовской-на-Дону городской Думы от 24.06.2003 N 207 "О принятии Положения "О Почетном звании и наградах города Ростова-на-Дону" на основании: Почетный гражданин города Ростова-на-Дону (льготная категория)

1. Освобождение от оплаты за жилое помещение и коммунальные услуги. Характеристика жилья: общая площадь 59,89 кв. м., жилая площадь 32,0 кв. м. Вид жилого фонда товарищество собственников жилья содержание жилья да водоснабжение, водоотведение да отопление да газоснабжение да электроэнергия да (наименование ЖКУ отметить "да", "нет")

2. Бесплатный проезд в городском транспорте да (да, нет). 3. Ежемесячное разовое использование служебного легкового автомобиля администрации города по предварительному заказу да (да, нет); 4. Обеспечение медикаментами да (да, нет). 5. Бесплатное обеспечение путевкой в санаторий один раз в год при наличии медицинских показаний да (да, нет). Прилагаю документы согласно описи (перечня) в количестве 6 штук. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении в составе семьи, перемене места жительства, утере льготного документа, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 10 дней.

Иванов И.И. / Иванов /

"27" сентября 2010 г.

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата заявления)

документы приняты "

"

20

г.

/

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста