Приложение 4. Заявление (жалоба) на действия (бездействие) специалиста или на решения, принятые в ходе предоставления услуги

Приложение 4
к Стандарту услуги
N СТ-206-11-Т-3.2.

Руководителю

(наименование учреждения)

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

(Ф.И.О. заявителя)

место жительства

(почтовый индекс, адрес)

контактный телефон

адрес электрон. почты

Заявление

1. Обращение (жалоба) на действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или на решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)

2. Наименование услуги

3. Куда (к кому) ранее обращались по данному вопросу и результат обращения

4. Суть обращения (жалобы) и предложения по решению проблемы

5. Ответ на обращение прошу направить (нужное отметить):

1. лично (при посещении УСЗН либо УМФЦ)

2. по телефону

3. по электронной почте

4. в письменном виде по почте

Заявитель, подавший обращение (жалобу)

(дата)

(подпись)

Отметка специалиста о приеме обращения (жалобы):

(дата)

(Ф.И.О., подпись)