Приложение N 4. Акт обследования жилищных условий гражданина

Приложение N 4
к Положению о порядке признания
граждан малоимущими в целях
обеспечения жилыми помещениями
по договорам социального найма
и организации учета граждан
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях

Акт обследования жилищных условий гражданина

"

"

20

г.

Населенный пункт

(город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе:

обследовала жилищные условия гражданина

, проживающего в доме N

, корпус N

,

кв. N

, ул.

,

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме

(наименование собственника: орган местного самоуправления, ведомство, право личной собственности)

состоит из

комнат общей площадью

кв. м, жилой площадью

кв. м.

Размер каждой комнаты

кв. м,

кв. м,

кв. м,

кв. м.

Комнаты

на

этаже

(изолированные, смежные)

в

этажном доме.

Дом

(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты

(сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира

(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения):

(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

3.

- наниматель жилого помещения,

(Ф.И.О. заявителя)

собственник жилого помещения проживает в данном жилом помещении

(нужное подчеркнуть) на основании

от

"

"

г. N

(свидетельство на право собственности, договор найма, договор поднайма, иной договор)

4. На данной жилой площади проживают:

N п/п

Ф.И.О.

Дата и год рождения

Родственные отношения с заявителем

С какого времени проживает в данном муниципальном образовании

С какого времени зарегистрирован в данном жилом помещении

Место работы, должность

1

2

3

4

5

6

7

5. Дополнительные данные о семье заявителя

(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.)

6. Заключение комиссии

Подписи членов комиссии

Подпись руководителя структурного подразделения органа местного самоуправления,

осуществляющего ведение учета

М.П.

Подпись заявителя

Ф.И.О.