Приложение N 1. Заявление о принятии на учет

Приложение N 1
к Положению о порядке признания
граждан малоимущими в целях
обеспечения жилыми помещениями
по договорам социального найма
и организации учета граждан
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях

(должность, Ф.И.О. главы муниципального образования, главы местной администрации)

Заявление о принятии на учет

В связи с

(указать причины отсутствия жилой площади или необходимости ее замены, дать краткую характеристику занимаемого жилья)

прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня - гражданина Российской Федерации

(Ф.И.О.)

дата рождения

паспорт: серия

N

,

выданный

"

"

г.,

удостоверение

(наименование документа, подтверждающего право гражданина на льготное обеспечение жильем)

серия

N

, выданное

"

"

г.,

проживаю по адресу:

,

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма.

Состав семьи

человек:

супруга (супруг)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г., проживает по адресу:

,

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

дети: 1)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

2)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

3)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

.

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

,

(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

.

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации и других государств на правах

не имеем (имеем)

(собственности, найма, поднайма)

(ненужное зачеркнуть).

Обязуюсь каждые 3 года с момента постановки меня и членов моей семьи на учет (не позднее 1 марта) представлять документы, предусмотренные частью 6 статьи 1 Областного закона от 07.10.2005 N 363-ЗС "Об учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма на территории Ростовской области". Даю согласие на получение органами исполнительной власти Ростовской области, органом местного самоуправления, в котором я состою на учете, необходимых данных для признания меня и членов моей семьи нуждающимися (малоимущими) в целях постановки на учет от соответствующих федеральных, областных органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности. Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в орган местного самоуправления. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Обязуюсь в течение 3 месяцев со дня обеспечения меня и членов моей семьи жилым помещением освободить вместе со всеми членами моей семьи занимаемое в настоящее время жилое помещение, сдать (безвозмездно передать) его

в установленном порядке

/ оставить за собой

(органу местного самоуправления, собственнику и др.)

при условии обеспечения жильем с учетом имеющегося жилого помещения (ненужное зачеркнуть).

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

16)

.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)

(Ф.И.О., подпись)

2)

(Ф.И.О., подпись)

3)

(Ф.И.О., подпись)

4)

(Ф.И.О., подпись)

5)

.

(Ф.И.О., подпись)