Приложение N 4. Заявление (оригинал) на бумажном носителе

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Шахты Ростовской области от 11 февраля 2016 г. N 625 настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление муниципального имущества
(за исключением земельных участков)
в аренду без проведения торгов"

Председателю Комитета по управлению имуществом Администрации г. Шахты

От

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

форма, сведения о государственной регистрации; для физических

лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

(далее - заявитель).

Адрес заявителя (ей)

(местонахождение юридического лица;

место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя (ей), адрес электронной почты

Заявление

Прошу (сим) предоставить в аренду: муниципальное нежилое помещение, расположенное по адресу:

площадью

кв. м. для

(указать целевое назначение объекта)

с

"

"

20

г.

(указать причину)

Заявитель:

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

(подпись)

"

"

20

г.

М.П.

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьими лицами, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

"

"

20

г.

(Дата)

(подпись заявителя)