Приложение N 3. Заявление о предоставлении материала в форме информационного запроса (исторической справки)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Услуги по публичному
представлению музейных предметов,
музейных коллекций и обеспечению
хранения, учета и пополнения
музейного фонда других музеев
и организаций"

Образец заявления

Директору МБУК г. Шахты "Шахтинский краеведческий музей"

(Ф.И.О. директора учреждения дополнительного образования)

от

(Ф.И.О. заявителя)

Адрес

Паспортные данные

Контактный телефон

Заявление

Прошу Вас предоставить материал по теме

в форме информационного запроса, исторической справки (нужное подчеркнуть) при условии наличия его в музейном фонде. Материал может быть представлен в виде: 1. фотодокументы; 2. газетные материалы; 3. информационные материалы;

4. другое

Данный запрос необходим для

В случае использования полученного материала для публикаций, научных работ, подготовки дипломных и курсовых проектов, различных обучающих программ, один экземпляр готовой работы (или раздела, где использовался данный материал) обязуюсь представить в информационную службу музея (в печатном или электронном виде). Оплату информационной службе по поиску и представлению информации гарантирую. С Инструкцией о посещении и использовании фондов музея ознакомлен и обязуюсь выполнять.

"

"

20

года

Заявитель:

(Ф.И.О. физического лица)

(подпись)