Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
или земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, на которых
расположены здания,
строения, сооружения"
(с изменениями от 13 декабря 2012 г.)

В Администрацию города Шахты

От

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации в ЕГРЮЛ или ЕГРИП, ИНН; для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные, ИНН)

(далее - заявитель)

Адрес заявителя (ей):

(местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя (ей)

Прошу(сим) предоставить в

(собственность, постоянное (бессрочное) пользование, аренду, безвозмездное срочное пользование)

земельный участок, государственная собственность на который не разграничена или земельный участок, находящийся в собственности муниципального образования "Город Шахты", площадью

кв. м.(га), кадастровый номер

на котором расположен(ы) объект(ы)

недвижимости, принадлежащие заявителю на праве

(собственности, пользования, хозяйственного ведения,оперативного управления)

(далее - земельный участок), на срок

(аренды, безвозмездного срочного пользования)

1. Сведения о земельном участке: 1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

(субъект Российской Федерации)

(город, село и т.д. и иные адресные ориентиры)

1.2. Категория земельного участка и вид его разрешенного использования:

1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:

1.4. Вид права, на котором используется земельный участок:

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.5. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.6. На земельный участок отсутствуют ограничения оборотоспособности, установленные статьей 27 Земельного кодекса Российской Федерации и пунктом 8 статьи 28 Федерального закона от 21.12.2001 N 178-ФЗ "О приватизации государственного и муниципального имущества". 2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке: 2.1. Перечень объектов недвижимости:

N п/п

Наименование объекта

Правообладатель (и)

Реквизиты правоустанавливающих документов

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности, пользовании, хозяйственном ведении, оперативном управлении иных лиц.

2.2. Основания возникновения права на объект недвижимости у заявителя(ей)

(основания перехода права, реквизиты документов о переходе права на объект(ы) недвижимости)

Льготы по уплате земельного налога

(имею, не имею)

Оплачиваю земельный налог

(да, нет)

Копии налогового уведомления и платежного документа за

прилагаю.

Заявитель:

(Ф.И.О., должность представителя (подпись) юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

(подпись)

Дата

М.П.

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьими лицами, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 153-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

"

"

20

г.

(Дата)

(подпись заявителя)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ