Приложение N 2. Заявление о принятии ребенка в число учащихся МОУ ДОД

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Услуги дополнительного
образования детей в сфере культуры"

Образец заявления

Директору МБОУ ДОД

(наименование учреждения дополнительного образования)

(Ф.И.О. директора учреждения дополнительного образования)

от

(Ф.И.О. родителей)

Заявление

Прошу Вас принять в число учащихся МОУ ДОД

,

(наименование учреждения дополнительного образования)

моего сына (дочь) по классу

(наименование профильного класса)

Ф.И.О. (ребенка)

Год, число и месяц рождения

Школа (дет. сад) N

, класс N

, смена

Домашний адрес:

Дома имеет муз. инструмент

При зачислении в школу моего ребенка желательно распределить в класс преподавателя

Сведения о родителях (опекунах):

МАТЬ: Ф.И.О.

Место работы

Занимаемая должность

Служебный телефон, факс

ОТЕЦ: Ф.И.О.

Место работы

Занимаемая должность

Служебный телефон, факс

Согласие на обработку персональных данных

Я,

(фамилия, имя, отчество)

серия

N

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" не возражаю против ознакомления, получения, обработки, хранения моих

персональных данных и данных моего ребенка

Копия свидетельства о рождении ребенка прилагается.

"

"

20

года

Заявитель:

(Ф.И.О. физического лица)

(подпись)