Приложение 5. Заявление о начислении и выплате государственной пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Решением городской Думы города Таганрога Ростовской области от 20 февраля 2017 г. N 322 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного решения и применяющиеся к правоотношениям, возникшим с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Положению "О государственной пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности
и должности муниципальной
службы в городе Таганроге"
(с изменениями от 4 марта 2010 г.,
7 мая 2015 г., 20 февраля 2017 г.)

Главе Администрации города Таганрога

от

(фамилия, имя, отчество)

(домашний адрес)

Заявление

В период моего постоянного проживания за пределами города Таганрога

(указывается полный адрес места жительства за пределами города Таганрога)

прошу начислять и выплачивать государственную пенсию за выслугу лет.

Мне известно, что для продления выплаты государственной пенсии за выслугу лет я обязан (а) представить в январе и июле каждого года в УСЗН г. Таганрога следующие документы: 1. справку о размере пенсии, выданную органом, выплачивающим пенсию по постоянному месту жительства; 2. нотариально заверенную копию трудовой книжки (первой и последней страниц). Государственную пенсию за выслугу лет прошу перечислять на

р/с

(указывается номер расчетного счета)

в

.

(указывается наименование кредитной организации)

При перемене места жительства, при замещении на профессиональной постоянной основе муниципальной должности, должности муниципальной службы, государственной должности Российской Федерации, государственной должности Ростовской области, государственной должности иного субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы (государственной службы иного вида), при назначении мне в соответствии с федеральным, областным законодательством, законодательством других субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами иной пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания или установления дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения или иного дополнительного пенсионного обеспечения, при приостановлении или прекращении выплаты страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" обязуюсь сообщить об этом в письменной форме в УСЗН г. Таганрога в десятидневный срок со дня наступления указанных обстоятельств.

"

"

года

(подпись)

(фамилия и инициалы)