Приложение N 1. Заявление о назначении адресной социальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 27 апреля 2017 г. N 315 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке оформления,
назначения и выплаты адресной
социальной помощи в виде
социального пособия
(с изменениями от 24 января 2013 г., 27 апреля 2017 г.)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 (наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление
о назначении адресной социальной помощи в виде социального пособия в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной помощи в Ростовской области"

____________________________________________________________________

                       (фамилия имя, отчество)

1. Дата рождения ___________________________________________________

                               (число, месяц, год)

2. Место рождения __________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                         (наименование, номер и

____________________________________________________________________

          серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Принадлежность к гражданству ____________________________________

                                     (гражданин (ка) Российской

_____________________________________________________________________

Федерации, иностранный гражданин(ка), лицо без гражданства - указать

                                нужное)

5. Адрес места жительства __________________________________________

                              (почтовый адрес места жительства,

_____________________________________________________________________

               пребывания, фактического проживания)

6. Сведения о законном представителе или доверенном лице:

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

7. Дата рождения ___________________________________________________

                               (число, месяц, год)

8. Место рождения __________________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт)

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица ___________________________________________________

                       (наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

                   кем и когда выдан, дата выдачи)

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица ___________________________________________________

                           (наименование, номер и серия

____________________________________________________________________

           документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

11. По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают (сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

Прошу назначить адресную социальную помощь в виде социального пособия в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной помощи в Ростовской области" по следующей

причине ___________________________________________________________

                          (указать причину обращения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи в виде социального пособия.

К заявлению прилагаю следующие документы*:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

К заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных, собственноручно подписанные совместно со мной проживающими и зарегистрированными лицами (их законными представителями).

Выплату адресной социальной помощи в виде социального пособия прошу

осуществлять ______________________________________________________

___________________________________________________________________

  (указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной

         организации, почтовое или доставочное предприятие)

_____________ ___________________

   (дата)     (подпись заявителя)

Результат о назначении адресной социальной помощи в виде социального пособия выдать (направить) следующим способом:

	в органе социальной защиты населения;
	в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);
	по почте;
	посредством СМС-информирования (возможно только при подаче заявления и
	документов в МФЦ).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________

зарегистрированы __________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

Принял

________________ ________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(ки) _____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

                (регистрационный номер заявления)

принял

______________ _____________________ ____________________________.

 (дата приема  (подпись специалиста)   (фамилия, имя, отчество)

  заявления)