Приложение N 3. Заявление о желании организовать приемную семью

Приложение N 3
к Положению о порядке организации
приемной семьи и расходования
средств областного бюджета
на выплату ежемесячного
денежного вознаграждения
и доплат к нему

Руководителю учреждения

(полное наименование учреждения)

от

(Ф.И.О.)

Дата рождения

Паспорт: серия

N

,

выдан

Адрес по месту регистрации:

Телефон

Заявление о желании организовать приемную семью

Я,

, являюсь помощником

(Ф.И.О.)

на основании

(Ф.И.О.)

.

(постановление органа местного самоуправления)

Прошу разрешить организовать приемную семью с моим подопечным при

условии совместного проживания по адресу:

.

Сообщаю о себе следующие сведения:

1. В собственности имею имущество (копии правоустанавливающих документов

прилагаю)

.

2. Семейное положение

.

3. Ф.И.О. супруга (супруги)

.

4. Наличие близких родственников

.

5. Отношение родства с кандидатом в помощники

.

6. Степень дееспособности

.

7. Средний доход (пенсия, заработная плата (нужное подчеркнуть)

.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. С условиями организации приемной семьи ознакомлен(а). Обстоятельства, препятствующие организации приемной семьи, согласно статье 5 Областного закона от 19.11.2009 N 320-ЗС "Об организации приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ростовской области" отсутствуют.

Приложение:

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Принял

"

"

20

г. специалист

(Ф.И.О. специалиста)

(подпись)