Приложение N 4. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 4
к Положению о порядке организации
приемной семьи и расходования
средств областного бюджета
на выплату ежемесячного
денежного вознаграждения
и доплат к нему

Акт обследования материально-бытовых условий

"

"

20

г.

(наименование населенного пункта)

Ф.И.О.

.

Дата рождения

,телефон

.

Адрес по месту регистрации:

.

Социальная категория

.

Награды

.

Инвалидность

.

Нуждаемость в медицинских препаратах

.

В какой степени себя обслуживает

.

Основание для обследования

.

Среднемесячный доход (рублей)

.

Заработная плата

.

Пенсия

.

Пособие

.

Компенсация

.

Алименты

.

Субсидия

.

Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п

Ф.И.О.

Год рождения

Родственное отношение к подопечному

Место работы, должность

Размер

Дата регистрации (по данному адресу)

заработной платы, стипендии

пенсии

Ответственный квартиросъемщик жилплощади / собственник жилья (нужное подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь

.

Жилое помещение: отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие, нет жилья (нужное подчеркнуть); кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть);

ведомственная принадлежность

теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть);

водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное

подчеркнуть)

(указать расстояние в метрах)

размер жилой площади: общая

, жилая

количество комнат

санитарное состояние

характеристика жилого помещения

хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть);

подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси (нужное

подчеркнуть)

огород

.

Кто из близких родственников (муж, жена, сын, дочь) проживает отдельно, их

возраст

.

Кто из родственников посещает гражданина (ку)

.

Отношения с родственниками

.

Обследование провели:

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Заключение

.

Руководитель органа социальной защиты населения муниципального образования М.П.