Приложение 2. Заявление о предоставлении адресной социальной выплаты на оплату коммунальных услуг

Приложение 2
к Стандарту услуги
N СТ-241-11-Т-3.2.

В УСЗН

района

от гражданина (-ки)

зарегистрированного (-ой) по адресу: индекс

улица

дом

корпус

квартира

паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

телефон

адрес электронной почты

Заявление

Прошу предоставить адресную социальную выплату на оплату коммунальных

услуг. Адресную социальную выплату прошу перечислять на лицевой

счет

,

открытый в

(наименование банка/ N филиала)

либо через почтовое (доставочное) учреждение

(номер отделения связи и доставочного участка)

Состав семьи (Ф.И.О. дата рождения):

1.

2.

3.

4.

5.

Документы, необходимые для предоставления адресной социальной помощи, прилагаю:

- справка о месте жительства

- копии документов, удостоверяющих личность заявителя и лиц, зарегистрированных

с ним по месту его жительства

- копии документов, содержащих сведения о платежах за ЖКУ с указанием лицевого

счета

- копия документа об открытии счета в кредитном учреждении

О перемене места жительства обязуюсь сообщить в течение 10 дней после

произошедших изменений.

"

"

20

г.

/

/

(дата подачи заявления)

(подпись)

(Ф.И.О.)

документы приняты

"

"

20

г.

/

/

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста)

Образец заполнения заявления

В УСЗН Кировского района

от гражданина (-ки)

Иванова Ивана Ивановича

зарегистрированного (-ой) по адресу: индекс 344010

улица Соколова

дом 81/1, корпус - квартира 59

паспорт: 6002 883342

ОВД Кировского района города Ростова-на-Дону

06.06.2003

телефон 234-79-55

адрес электронной почты: ANNA@mail.ru

Заявление

Прошу предоставить адресную социальную выплату на оплату коммунальных

услуг. Адресную социальную выплату прошу перечислять на лицевой

счет 11285479563455662515,

открытый в сбербанке 5221/00112

(наименование банка/ N филиала)

либо через почтовое (доставочное) учреждение

(номер отделения связи и доставочного участка)

Состав семьи (Ф.И.О. дата рождения):

1. Иванова Елена Стефановна, 30.11.1948 г р.

2. Иванов Петр Иванович, 08.07.1972 г. р.

3.

4.

5.

Документы, необходимые для предоставления адресной социальной помощи, прилагаю:

- справка о месте жительства

V

- копии документов, удостоверяющих личность заявителя и лиц, зарегистрированных

с ним по месту его жительства

V

- копии документов, содержащих сведения о платежах за ЖКУ с указанием лицевого

счета

V

- копия документа об открытии счета в кредитном учреждении

V

О перемене места жительства обязуюсь сообщить в течение 10 дней после

произошедших изменений.

"15" апреля 2011 г.

Иванов

/

Иванов И.И.

/

(дата подачи заявления)

(подпись)

(Ф.И.О.)

документы приняты

"

"

20

г.

/

/

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста)