Приложение 2. Форма заявления для назначения выплаты пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ростова-на-Дону от 7 мая 2015 г. N 356 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Стандарту услуги
N СТ-075-11-Т-3.2.
(с изменениями от 7 мая 2015 г.)

Форма заявления
для назначения выплаты пенсии за выслугу лет

Главе Администрации города Ростова-на-Дону

(инициалы и фамилия)

от

(фамилия, имя, отчество)

(адрес места постоянного проживания)

тел.:

В соответствии с решением Ростовской-на-Дону городской Думы "О государственной пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы города Ростова-на-Дону" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Размер государственной пенсии за выслугу лет прошу определить, исходя из моего среднемесячного денежного содержания по должности

на

"

"

20

года.

(указывается день прекращения полномочий по муниципальной должности, увольнения с муниципальной службы либо день достижения возраста, дающего в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" право на трудовую пенсию по старости).

В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с указанным решением основаниями для приостановления или прекращения выплаты государственной пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных обстоятельств письменно сообщить в МКУ "УСЗН

района города Ростова-на-Дону" в течение 3 дней

со дня их наступления.

Я даю согласие органам Администрации города на обработку моих персональных данных, в содержащихся в прилагаемых к заявлению документах (копиях документов), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 вышеназванного закона, в том числе путем осуществления автоматизированной обработки персональных данных.

Приложение:

1. Копия паспорта -

л.