Приложение 2. Форма заявления для возобновления выплаты пенсии за выслугу лет

Приложение 2
к Стандарту услуги

N СТ-057-11-Т-3.3

Форма заявления
для возобновления выплаты пенсии за выслугу лет

Начальнику МКУ "УСЗН

района города Ростова-на-Дону"

(инициалы и фамилия)

от

(фамилия, имя, отчество)

(адрес места постоянного проживания)

тел.:

Прошу Вас

мне выплату пенсии за выслугу лет

(возобновить)

с

в связи с

(дата)

(по причине)

Я даю согласие органам Администрации города на обработку моих персональных данных, содержащихся в прилагаемых к заявлению документах (копиях документов), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 вышеназванного закона, в том числе путем осуществления автоматизированной обработки персональных данных.

Приложение:

1. Заявление

л;

2. Оригиналы либо заверенные копии трудовой книжки или иных документов, подтверждающих периоды работы (службы, замещения муниципальной

должности)

л;

3. Справка органа, назначившего пенсию, о размере назначенной пенсии, с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена

л.

Прилагаю документы согласно перечню в количестве

штук.

"

"

20

г.

(подпись)

Образец заполнения формы заявления
для приостановления, прекращения выплаты пенсии за выслугу лет

Начальнику МКУ "УСЗН Пролетарского

района города Ростова-на-Дону"

И.В. Сулимовой

(инициалы и фамилия)

от Дениной Анны Ильиничны

(фамилия, имя, отчество)

г. Ростов-на-Дону, пер. Обский, 117

(адрес места постоянного проживания)

тел.: 253-57-81, 8-903-203-53-83

Прошу Вас возобновить мне выплату пенсии за выслугу лет

(возобновить)

с 19 декабря 2011 года в связи с увольнением с муниципальной службы.

(дата)

(по причине)

Я даю согласие органам Администрации города на обработку моих персональных данных, содержащихся в прилагаемых к заявлению документах (копиях документов), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 вышеназванного закона, в том числе путем осуществления автоматизированной обработки персональных данных.

Приложение:

1. Заявление 1 л;

2. Оригиналы либо заверенные копии трудовой книжки или иных документов, подтверждающих периоды работы (службы, замещения муниципальной

должности) 10 л;

3. Справка органа, назначившего пенсию, о размере назначенной пенсии, с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена 1 л.

Прилагаю документы согласно перечню в количестве 3 штук.

"

20

"

декабря

2011 год

(подпись)

(фамилия и инициалы)