Приложение N 3. Выписка документов предоставляемых заявителем

Приложение N 3
к стандарту услуги N СТ-088-14-Т-3.1

экз. 1- в дело экз. 2 - заявителю

Выписка документов, предоставляемых заявителем (заполняется специалистом)

(Ф.И.О. заявителя или наименование юридического лица)

N

Наименование документа

Кол-во экз.

Оригинал

Копия

1

Заявление;

2

Документ, удостоверяющий личность обучающегося (для детей старше 14 лет)

3

Свидетельство о рождении

При положительном результате заявитель дополнительно предоставляет:

1

Справка об отсутствии инфекционных заболеваний по месту жительства (не ранее, чем за 3 дня до отъезда в лагерь (смену)

2

Результаты анализов на гельминты (не ранее, чем за 30 дней до отъезда в лагерь (смену);

3

Медицинский страховой полис

4

Сертификат прививок

5

При направлении в профильную смену при положительном решении дополнительно предоставляется документ, подтверждающий оплату части стоимости путевки

Принято всего: документов

(шт.) на

листах.

Документы принял:

20

г.

(подпись, фамилия, инициалы специалиста)

Планируемая дата выдачи результата услуги

Режим работы:

Перерыв: 13.00 - 13.48; тел.

Второй экземпляр выписки получил:

(подпись заявителя)

Муниципальная услуга предоставлена в полном объеме, в указанный срок

(оценка выставляется получателем муниципальной услуги от 1 до 5; Ф.И.О., подпись по желанию заявителя)