Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе изобретателей и рационализаторов Ростовской области

Приложение N 1
к Положению о ежегодном
конкурсе изобретателей
и рационализаторов
Ростовской области

Заявка на участие в конкурсе изобретателей и рационализаторов Ростовской области

Я

,

(Ф.И.О.)

ознакомившись с Положением о ежегодном конкурсе изобретателей и рационализаторов Ростовской области, направляю заявку с пакетом документов для участия в конкурсе. В дополнение представляю следующую информацию:

1. Адрес регистрации:

Почтовый индекс

Муниципальное образование

Наименование населенного пункта

Наименование улицы

Номер дома (корпус, строение)

Квартира (офис)

Телефон (включая код)

2. Адрес проживания:

3. Место работы:

Полное наименование организации (предприятия, учреждения и т.д.)

Должность

Рабочий телефон

4. Дополнительные сведения о участнике конкурса:

Образование

Мобильный телефон

E-mail

Я согласен на обработку своих персональных данных, указанных в настоящей заявке, с целью формирования информационного банка результатов интеллектуальной деятельности, а также на распространение этих данных в средствах массовой информации и в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

(дата подачи заявки)

(подпись претендента на участие в конкурсе)

(расшифровка подписи)

Приложение: на

л. в

экз.