Приложение 12. Жалоба на действия (бездействие) специалиста (должностного лица) или решения, принятые в ходе предоставления услуги

Приложение 12
к административному регламенту
N АР-230-12-Т

			Руководителю
						(наименование учреждения)
			(Ф.И.О. руководителя учреждения)
			(Ф.И.О. заявителя)
			место жительства
			(почтовый индекс, адрес)
			контактный телефон
			адрес электрон. почты
Жалоба
1. Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу
2. Обжалуемые действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
3. Наименование услуги
4. Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением или действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего
5. Ответ на жалобу прошу направить (нужное отметить):					1. лично (при посещении МБУЗ либо Управления здравоохранения города Ростова-на-Дону)
					2. по телефону
					3. по электронной почте
					4. в письменном виде по почте
Заявитель, подавший обращение (жалобу)
(дата)		(подпись)
Отметка специалиста о приеме обращения (жалобы):
(дата)		(Ф.И.О., подпись)