Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии в целях возмещения части стоимости присоединения и/или подключения к сетям

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
в целях возмещения части стоимости
присоединения и/или
подключения к сетям

(дата)

N

(исходящий номер)

В Отдел поддержки предпринимательской деятельности и потребительского рынка

Заявление о предоставлении субсидии в целях возмещения части стоимости присоединения и/или подключения к сетям

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

в лице

,

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

ознакомившись с Положением о порядке предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения части стоимости присоединения и/или подключения к сетям, просит предоставить субсидию в целях возмещения части стоимости присоединения и/или подключения к

(электрическим, газораспределительным, водоотведения и очистки сточных вод)

сетям.

Настоящим заявлением подтверждаем, что в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"

:

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

является субъектом

предпринимательства;

(малого или среднего)

не является участником соглашения о разделе продукции; не имеет просроченной задолженности по денежным обязательствам перед местным и областным бюджетами; не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых; в отношении предприятия/организации процедуры реорганизации, ликвидации или банкротства не проводятся.

В дополнение представляем следующую информацию:

1. Адрес (местонахождение) в городе Шахты:

Почтовый индекс

Муниципальное образование

Наименование населенного пункта

Наименование улицы

Номер дома

Корпус (строение)

Квартира (офис)

ИНН/КПП

Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации (ПФР)

1. Контактное лицо:

Фамилия

Имя

Отчество

Должность

Рабочий телефон

Электронная почта

2. Банковские реквизиты:

Р/с

Банк получателя субсидии

БИК

К/с

3. Сведения о видах экономической деятельности

Тип сведений

Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности

Наименование Общероссийского классификатора видов экономической деятельности

1

2

3

(указывается должность в соответствии с учредительными документами или документами, подтверждающими правоспособность)

подпись (М.П.)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица индивидуального предпринимателя)

Принял: Ответственный секретарь комиссии:

должность

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

N

(входящий номер)