Приложение 1. Заявление о назначении государственной пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Решением Ростовской-на-Дону городской Думы от 21 июня 2011 г. N 137 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 июля 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к "Положению "О государственной пенсииза выслугу лет лицам, замещавшим муниципальныедолжности и должности муниципальной службыгорода Ростова-на-Дону"
(с изменениями от 15 июня 2010 г., 21 июня 2011 г.)

Мэру города Ростова-на-Дону

___________________________________

(инициалы и фамилия)

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

____________________________________

(адрес места постоянного проживания)

____________________________________

____________________________________

тел.:_______________________________

     В  соответствии   с   решением  Ростовской-на-Дону   городской  Думы

"О государственной пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим  муниципальные

должности и должности муниципальной службы города Ростова-на-Дону"  прошу

назначить мне государственную пенсию за выслугу лет.

     Размер  государственной  пенсии за выслугу  лет   прошу   определить

исходя  из  моего  среднемесячного  денежного  содержания  по   должности

_________________________________________________________________________

________________________  на "_________"  _______________  ______   года.

(указывается день  прекращения полномочий  по  муниципальной   должности,

увольнения с муниципальной службы либо день достижения возраста,  дающего

в соответствии  с  Федеральным законом "О  трудовых  пенсиях в Российской

Федерации" право на трудовую пенсию по старости).

     В случае наступления  обстоятельств,  являющихся  в  соответствии  с

указанным   решением  основаниями  для  приостановления  или  прекращения

выплаты государственной  пенсии  за  выслугу лет,  обязуюсь о наступлении

указанных   обстоятельств  письменно  сообщить   в  МУ  "УСЗН" __________

_______________________________________________ _________________________

района города Ростова-на-Дону в течение 3 дней со дня их наступления.

     Я даю  согласие  органам  Администрации  города  на  обработку  моих

персональных данных, содержащихся в прилагаемых  к  заявлению  документах

(копиях документов), в соответствии с Федеральным законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",   а   именно   совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 вышеназванного закона,  в  том

числе  путем  осуществления  автоматизированной   обработки  персональных

данных.

     Приложение:

     1. Копия паспорта - ___ л.

     2. Заверенная   копия    трудовой  книжки   или   иных   документов,

подтверждающих   периоды   работы   (службы,   замещения    муниципальной

должности), - ___ л.

     3. Справка органа, назначившего пенсию, о размере назначенной пенсии

с указанием федерального закона, в соответствии с которым она  назначена,

- ___ л.

     4. Справка  муниципального  органа  о  периодах   службы   (работы),

замещения    муниципальной   должности,   которые   включаются   в   стаж

муниципальной службы, дающий право на государственную пенсию  за  выслугу

лет, - ___ л.

     5. Справка муниципального органа о размере среднемесячного денежного

содержания   лица,   замещавшего    муниципальную   должность,  должность

муниципальной службы, - ___ л.

     6. Ходатайство о включении в стаж муниципальной службы иных периодов

службы  (работы)   на   должностях   руководителей   и   специалистов   в

организациях,  опыт  и  знание работы  в  которых были   необходимы   для

выполнения   должностных    обязанностей   по   замещавшейся    должности

муниципальной службы, в части, не достающей до 15 лет, но  в совокупности

не   превышающих    одного    года,  - ___ л.   (прилагается   в   случае

необходимости).

"_____" ___________ года        ______________           _________________

                                   (подпись)           (фамилия и инициалы)