Приложение 2. Бланк заявления о подготовке и принятии правоустанавливающего акта и оформлении (переоформлении) договора аренды земельного участка для размещения (эксплуатации) индивидуального временного гаража для физического лица

Приложение 2
к стандарту услуги N СТ-193-20-Т-3.4

Бланк заявления

Главе администрации

района

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление о подготовке и принятии правоустанавливающего акта и оформлении (переоформлении) договора аренды земельного участка для размещения (эксплуатации) индивидуального временного гаража для физического лица

(полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН

дата рождения

паспорт: серия

номер

дата выдачи

выдан

в лице

(лицо, уполномоченное подписывать договор аренды)

действующего на основании

(доверенности и др.)

телефон (факс) заявителя

(при наличии)

телефон представителя заявителя

(при наличии)

адрес регистрации заявителя:

(место регистрации физического лица)

фактический адрес заявителя:

(адрес места жительства физического лица)

Свидетельство о регистрации транспортного средства: серия

номер

выдано

дата выдачи

Документ, подтверждающий принадлежность к льготной категории лиц:

Серия

номер

выдан

дата выдачи

дата очередного освидетельствования

группа инвалидности

Прошу подготовить правоустанавливающий акт и оформить договор аренды

земельного участка для

(разрешенный вид использования земельного участка)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. площадь

кв. м.

1.2. кадастровый N

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону,

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя физического лица) (подпись)

"

"

20

г.

Документы прилагаются* * При отправке по почте документы направляются ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указываются: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

На обработку персональных данных согласен

Образец заполнения заявления
(для физических лиц)

Главе администрации
							района
Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону
Заявление о подготовке и принятии правоустанавливающего акта и оформлении (переоформлении) договора аренды земельного участка для размещения (эксплуатации) индивидуального временного гаража для физического лица
Еременко Николай Ефимович
(полное Ф.И.О. физического лица)
ИНН 616200406202 дата рождения 18.07.1947 паспорт: серия 60 03 номер 916195 дата выдачи: 30.12.2001 выдан ОВД Советского района г. Ростова-на-Дону
в лице
	(лицо, уполномоченное подписывать договор аренды)
действующего на основании
		(доверенности и др.)
телефон (факс) заявителя р. 252-26-37, м. (903) 486-32-11
(при наличии)
телефон представителя заявителя
(при наличии)
адрес регистрации заявителя: 344038, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 12, кв. 54
		(место регистрации физического лица)
фактический адрес заявителя: 344038, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 12, кв. 54
		(адрес места жительства физического лица)
Свидетельство о регистрации транспортного средства: серия 61 YE номер 732407 выдан РЭО ГИБДД по г. Ростову-на-Дону, дата выдачи 23.10.2010 г. Документ, подтверждающий принадлежность к льготной категории лиц: Серия МСЭ-2009 номер 2464271 выдан МУСЗН Пролетарского района дата выдачи 12.03.2009 дата очередного освидетельствования 01.12.2011 группа инвалидности II группа Прошу подготовить правоустанавливающий акт и оформить договор аренды земельного участка для эксплуатации металлического гаража 1. Сведения о земельном участке: 1.1. площадь 18 кв. м 1.2. кадастровый N 61:44:05 06 20: 0005 1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. Московская, 43
Достоверность и полноту сведений подтверждаю:
Заявитель: Еременко Н.Е.
(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя физического лица) (подпись)
"06" апреля 2009 г.						М.П.
Документы прилагаются* * При отправке по почте документы направляются ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указываются: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.
На обработку персональных данных согласен