Приложение 2. Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору безвозмездного срочного пользования земельным участком

Приложение 2
к стандарту услуги
N СТ-222-20-3.2

Бланк заявления

Директору Департамента имущественно-

земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору безвозмездного срочного пользования земельным участком для юридического лица

(полное наименование юридического лица)

ИНН

р/с

в банке

БИК

корр./сч

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия:

номер:

выдано:

ОГРН

дата присвоения

в лице

(лицо, уполномоченное подписывать договор аренды)

действующего на основании

(доверенности, устава или др.)

тел. (факс) заявителя (при наличии):

тел. представителя заявителя (при наличии):

адрес регистрации заявителя:

(адрес регистрации юридического лица)

фактический адрес заявителя:

(почтовый адрес юридического лица)

прошу оформить дополнительное соглашение к договору

N

от "

"

20

г.

(аренды земельного участка, безвозмездного срочного пользования земельным участком)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. площадь

кв.м.

1.2. кадастровый N

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону

в связи с

(изменением размера арендной платы; окончанием строительства и вводом объекта в эксплуатацию; передачей (переуступкой) прав и обязанностей по договору иному лицу; изменением (уточнением, присвоением) почтового адреса; изменением фамилии (имени, отчества), изменением наименования (организационно-правовой формы) юридического лица, переходом права собственности на здания, строения, сооружения, находящиеся на земельном участке, выпиской из протокола заседания комиссии по результатам согласования оценки, иное)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя юридического или физического лица) (подпись)

"

"

20

г.

М.П.

Документы прилагаются*

При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

На обработку персональных данных согласен

Образец заполнения заявления (для юридических лиц)

Директору Департамента имущественно-

земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору безвозмездного срочного пользования земельным участком для юридического лица

Общество с ограниченной ответственностью "Феникс"

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН

6162004062

р/с

407002810500230000084

в банке

Ростовский филиал ОАО "Банк Москвы" г. Ростов-на-Дону

БИК

046015992

корр./сч

30101810900000000992

свидетельство о государственной регистрации юридического лица: серия 61

номер 0051355530 выдано ИФНС по Первомайскому району г. Ростова-на-Дону

ОГРН

1076166001218

дата присвоения 08.08.2008

в лице директора Проскуренко Ивана Спиридоновича

(лицо, уполномоченное подписывать договор аренды)

действующего на основании Устава

(доверенности, устава или др.)

тел. (факс) заявителя (при наличии): р. 252-26-37, 235-21-90, тел. представителя

заявителя (при наличии): (909) 435-1165

адрес регистрации заявителя: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Стачки, 12

(адрес регистрации юридического лица)

фактический адрес заявителя: 344000, г. Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 25

прошу оформить дополнительное соглашение к договору безвозмездного срочного пользования земельным участком N 12549 от "25" марта 2007 г.

(аренды земельного участка, безвозмездного срочного пользования земельным участком)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. площадь 20 кв.м.

1.2. кадастровый N 61:44:08 16 20:0075

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону, пер. Оренбургский, 7 Д

в связи с изменением размера арендной платы

(изменением размера арендной платы; окончанием строительства и вводом объекта в эксплуатацию; передачей (переуступкой) прав и обязанностей по договору иному лицу; изменением (уточнением, присвоением) почтового адреса; изменением фамилии (имени, отчества), изменением наименования (организационно-правовой формы) юридического лица, переходом права собственности на здания, строения, сооружения, находящиеся на земельном участке, выпиской из протокола заседания комиссии по результатам согласования оценки, иное)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Заявитель: Тарасенко В.В. (по доверенности)

(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя юридического или физического лица) (подпись)

"15" апреля 2011 г

М.П.

Документы прилагаются*

При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указываются: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

На обработку персональных данных согласен