Приложение 4. Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору аренды земельного участка

Приложение 4
к стандарту услуги
N СТ-223-20-3.2

Бланк заявления
(для индивидуального предпринимателя)

Директору Департамента имущественно-

земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору аренды земельного участка

(полное наименование индивидуального предпринимателя)

ИНН

дата рождения

паспорт: серия

номер

дата выдачи

выдан

свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей: серия

номер

выдано

ОГРН

дата присвоения

в лице

(лицо, уполномоченное подписывать договор аренды)

Действующего на основании

(доверенности или др.)

тел. заявителя (при наличии)

тел. представителя заявителя (при наличии)

адрес регистрации заявителя

(адрес регистрации индивидуального предпринимателя)

фактический адрес заявителя

(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

прошу оформить дополнительное соглашение к договору аренды земельного участка

N

от "

"

20

г.

1. Сведения о земельном участке:

1.1. площадь

кв.м.

1.2. кадастровый N

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону

в связи с

(изменением размера арендной платы; окончанием строительства и вводом объекта в эксплуатацию; передачей (переуступкой) прав и обязанностей по договору иному лицу; изменением (уточнением, присвоением) почтового адреса; изменением фамилии (имени, отчества), изменением наименования (организационно-правовой формы) юридического лица, переходом права собственности на здания, строения, сооружения, находящиеся на земельном участке, в результате наследования; изменением доли в праве на объект недвижимого имущества, расположенного на земельном участке, выпиской из протокола заседания комиссии по согласованию результатов оценки, иное)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя юридического или физического лица) (подпись)

"

"

20

г.

Документы прилагаются*

* при отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указываются: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

На обработку персональных данных согласен

Образец заполнения заявления
(для индивидуальных предпринимателей)

						Директору Департамента имущественно-
						земельных отношений города Ростова-на-Дону
Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору аренды земельного участка
Индивидуальный предприниматель Еременко Николай Ефимович
(полное наименование индивидуального предпринимателя)
ИНН 616200406202 дата рождения 17.05.1971 паспорт: серия 6003 номер 916195 дата выдачи 12.06.2004 выдан ОВД Советского района г. Ростова-на-Дону Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: серия 6001 номер 327586 выдано Межрайонной ИФНС N 46 по г. Москве ОГРН 308774626200474 дата присвоения 24.06.2008
в лице
(лицо, уполномоченное подписывать договор аренды)
действующего на основании
(доверенности или др.)
тел. заявителя (при наличии) р. 252-26-37, м. (903) 486-32-11, тел. представителя
заявителя (при наличии)
адрес регистрации заявителя 344038, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 12, кв. 54
(адрес регистрации юридического лица или место регистрации физического лица)
фактический адрес заявителя 344038, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 12, кв. 54
(почтовый адрес юридического лица или адрес места жительства физического лица)
прошу оформить дополнительное соглашение к договору аренды земельного участка
N 12549 от "25" марта 2007 г.
1. Сведения о земельном участке:
1.1. площадь 20 кв.м.
1.2. кадастровый N 61:44:08 16 20:0075
1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону, пер. Оренбургский, 7 Д
в связи с изменением размера арендной платы
(изменением размера арендной платы; окончанием строительства и вводом объекта в эксплуатацию; передачей (переуступкой) прав и обязанностей по договору иному лицу; изменением (уточнением, присвоением) почтового адреса; изменением фамилии (имени, отчества), изменением наименования (организационно-правовой формы) юридического лица, переходом права собственности на здания, строения, сооружения, находящиеся на земельном участке, в результате наследования; изменением доли в праве на объект недвижимого имущества, расположенного на земельном участке, выпиской из протокола заседания комиссии по согласованию результатов оценки, иное)
Достоверность и полноту сведений подтверждаю:
Заявитель: Еременко Н.Е.
		(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя юридического или физического лица) (подпись)
"15" апреля 2011 г.
Документы прилагаются*
* при отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указываются: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.
На обработку персональных данных согласен