Приложение 2. Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору аренды земельного участка

Приложение 2
к стандарту услуги
N СТ-223-20-3.2

Бланк заявления

Директору департамента имущественно-

земельных отношений города Ростова-на-Дону

Бланк заявления (для юридического лица)

Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору аренды земельного участка

(полное наименование юридического лица)

ИНН

р/с

в банке

БИК

корр./сч

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

номер

выдано

ОГРН

дата присвоения

в лице,

(лицо, уполномоченное подписывать договор аренды)

действующего на основании

(доверенности, устава или др.)

тел. (факс) заявителя (при наличии)

тел. представителя заявителя (при

наличии)

адрес регистрации заявителя

(адрес регистрации юридического лица)

фактический адрес заявителя

(почтовый адрес юридического лица)

прошу оформить дополнительное соглашение к договору

N

от "

"

20

г.

(аренды земельного участка, безвозмездного срочного пользования земельным участком)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. площадь

кв.м.

1.2. кадастровый N

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону

в связи с

(изменением размера арендной платы; окончанием строительства и вводом объекта в эксплуатацию; передачей (переуступкой) прав и обязанностей по договору иному лицу; изменением (уточнением, присвоением) почтового адреса; изменением фамилии (имени, отчества), изменением наименования (организационно-правовой формы) юридического лица, переходом права собственности на здания, строения, сооружения, находящиеся на земельном участке, в результате наследования, изменением доли в праве на объект недвижимого имущества, расположенного на земельном участке, выпиской из протокола заседания комиссии по согласованию результатов оценки, иное)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя юридического или физического лица) (подпись)

"

"

20

г.

М.П.

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

На обработку персональных данных согласен

Образец заполнения заявления
(для юридических лиц)

			Директору департамента имущественно-
			земельных отношений города Ростова-на-Дону
Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору аренды земельного участка
Общество с ограниченной ответственностью "Феникс"
(полное наименование юридического лица)
ИНН 6162004062 р/с 407002810500230000084 в банке Ростовский филиал ОАО "Банк Москвы" г. Ростов-на-Дону БИК 046015992 корр./сч 30101810900000000992 свидетельство о государственной регистрации юридического лица: серия 61 номер 0051355530 выдано ИФНС по Первомайскому району г. Ростова-на-Дону ОГРН 1076166001218 дата присвоения 08.08.2008 в лице директора Проскуренко Ивана Спиридоновича,
(лицо, уполномоченное подписывать договор аренды)
действующего на основании Устава
	(доверенности, устава или др.)
тел. (факс) заявителя (при наличии) р. 252-26-37, 235-21-90, тел. представителя заявителя (при наличии) (909) 435-1165
адрес регистрации заявителя 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Стачки, 12
(адрес регистрации юридического лица)
фактический адрес заявителя 344000, г. Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 25
прошу оформить дополнительное соглашение к договору аренды земельного участка
N 12549 от "25" марта 2007 г.
(аренды земельного участка, безвозмездного срочного пользования земельным участком)
1. Сведения о земельном участке:
1.1. площадь 20 кв.м.
1.2. кадастровый N 61:44:08 16 20:0075
1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону, пер. Оренбургский, 7 Д
в связи с изменением размера арендной платы
(изменением размера арендной платы; окончанием строительства и вводом объекта в эксплуатацию; передачей (переуступкой) прав и обязанностей по договору иному лицу; изменением (уточнением, присвоением) почтового адреса; изменением фамилии (имени, отчества), изменением наименования (организационно-правовой формы) юридического лица, переходом права собственности на здания, строения, сооружения, находящиеся на земельном участке, в результате наследования, изменением доли в праве на объект недвижимого имущества, расположенного на земельном участке, выпиской из протокола заседания комиссии по согласованию результатов оценки, иное)
Достоверность и полноту сведений подтверждаю:
Заявитель: Тарасенко В.В. (по доверенности)
		(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя юридического или физического лица) (подпись)
"15" апреля 2011 г.					М.П.
Документы прилагаются*
* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указываются: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.
На обработку персональных данных согласен