Приложение N 2. Заявление о зачислении в учреждение

Приложение N 2
к стандарту услуги N СТ-097-14-Т-3.2

Директору МБОУ ДОД (название учреждения)

(Ф.И.О. директора)

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего (ей) по адресу:

(адрес регистрации)

(адрес фактического проживания)

Паспортные данные:

Серия

N

Выдан

От

"

"

г.

тел.

Заявление

Прошу Вас зачислить моего ребенка

(фамилия, имя, год рождения) в детское объединение

(название объединения).

Документы согласно установленному перечню прилагаю. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.06 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (до особого распоряжения) на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам (органам законодательной и исполнительной власти, государственным учреждения) моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, образование, профессия и других) для оказания данной услуги. Форма предоставления информационных сведений или мотивированного

отказа в оказании услуги

(устно, письменно, по телефону, по электронной почте и др.)

За предоставленную информацию несу ответственность.

"

"

20

г.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

Образец заполнения заявления

	Директору МБОУ ДОД Дворец творчества детей и молодежи Абрауховой В.В.
	(Ф.И.О.)
	Алексеевой Анны Владимировны
	(Ф.И.О. заявителя)
	г. Ростов-на-Дону, 344019 ул. Советская, д. 35, кв. 3 Телефон 253-44-37
	(адрес регистрации)
	г. Ростов-на-Дону, 344019 ул. Советская, д. 35, кв. 3 Телефон 253-44-37
	(адрес фактического проживания)
	Документ, удостоверяющий личность, серия и номер документа паспорт 6003 883342
	Выдан ОВД Пролетарского района города Ростова-на-Дону Дата выдачи 06.06.2003
Прошу зачислить моего ребенка Алексееву Марию Викторовну (Ф.И.О. ребенка заявителя) 05.02.2005 года рождения (дата рождения) в хореографическое объединение МБОУ ДОД Дворец творчества детей и молодежи. Документы согласно установленному перечню прилагаю. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.06 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (до особого распоряжения) на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам (органам законодательной и исполнительной власти, государственным учреждениям) моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, образование, профессия и другое) для оказания данной услуги. Форма предоставления информационных сведений или мотивированного отказа в оказании услуги: устно по тел. 253-44-37
(устно, письменно, по телефону, по электронной почте и др.)
За предоставленную информацию несу ответственность.
"01" апреля 2012 года		Алексеева А.В.