Приложение 1

Приложение 1
к Положению о присвоении звания
"Почетный гражданин города Шахты"

Представление

к награждению ___________________________________________________________

                    (наименование почетного звания, награды города)

1. Фамилия ___________________________ Имя ______________________________

Отчество _____________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (точное наименование органа государственной власти или местного

    самоуправления, министерства, ведомства, предприятия, организации,

                                                        учреждения)

3. Пол _______________ 4. Дата рождения _________________________________

                                                (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                   (республика, край, область, округ, город, район,

                                            поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                                     (специальность по образованию)

_________________________________________________________________________

                   (наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание, почетное звание _______________________

_________________________________________________________________________

8.Какими наградами награжден (а) и дата награждения______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Пспортные данные: серия __________________, номер ____________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

                   (почтовый индекс)

11. Контактные телефоны (рабочий, домашний) _____________________________

12. Общий трудовой ______________, стаж работы в данной отрасли _________

_____________________, в данном коллективе ______________________________

13. Трудовая деятельность(по данным трудовой книжки, включая учебу

в высших и средних учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Занимаемая должность на данном предприятии	Местонахождения предприятия
поступле- ния	ухода

14. Характеристика представляемого к награждению с указанием конкретных

заслуг прилагается.

15. Кандидатура ___________________________________________ рекомендована

                           (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

        (наименование органа государственной власти, органа местного

                                        самоуправления, предприятия,

_________________________________________________________________________

учреждения, организации, общественного объединения, дата утверждения

                                                      в коллективе.)

Руководитель предприятия

___________________________

___________________________ ____________________ ________________________

        (должность)               (подпись)         (инициалы, фамилия)

М.П.

" _____" ______________ 200___г.

Согласовано:

Заместитель главы Администрации,

курирующий данное направление

___________________________

___________________________ ______________________ ______________________

      (наименование)               (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.

"______" ______________ 20____ г.

Согласовано:

председатель Коллегии

Администрации г. Шахты ________________________ _________________________

                                 (подпись)              (инициалы)

М.П.

"______" ______________ 20____ г.

Примечание:

1. Представление заполняется только на компьютере.

2. При оформлении Представления сокращения не допускаются, подписи и печати должны быть в оригинале.

3. К Представлению прилагается протокол собрания коллектива или другой документ, подтверждающий обсуждение кандидатуры, выдвигаемой на представление Почетного звания.

4. К Представлению прилагается характеристика на соискателя почетного звания с указанием конкретных заслуг данного лица, направленных на благо города.

Управделами городской Думы

В.Н. Безднякова