Приложение. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Ростовской области

Приложение
к Областному закону "О порядке
отзыва Губернатора
Ростовской области"

Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Ростовской области
фамилия, имя, отчество Губернатора Ростовской области
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Ростовской области							Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Ростовской области
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора
Ростовской области
		(фамилия, имя, отчество Губернатора Ростовской области)
N п/п	Фамилия, имя, отчество		Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)		Адрес места жительства			Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина		Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...
Подписной лист удостоверяю:
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
						(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Ростовской области N