Приложение N 2. Заявление о проверке объекта на соответствие природоохранным требованиям

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Рассмотрение материалов
на соответствие природоохранным нормам
и требованиям в связи с оформлением
правоустанавливающих документов"
(с изменениями от 17 января 2013 г.)

Мэру города Шахты

Д.И. Станиславову

от

(Ф.И.О. заявителя; наименование организации, руководитель)

проживающего(ей) по адресу:

Паспорт серия

N

выдан

Конт. телефон

Заявление

Прошу рассмотреть на соответствие природоохранным требованиям в связи

с оформлением правоустанавливающих документов:

указывается полное наименование объекта

по адресу:

,

указывается местоположение: район, поселок, улица / пер., N дома;

(при необходимости указывается ближайшая река, балка, водоем, водный объект и расстояние до него)

Согласен на использование своих персональных данных для формирования запрашиваемых документов в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата "

"

20

г.

Подпись

Заявление принял:

"

"

20

г.

Дата

Подпись заявителя

Для предприятий, организаций, учреждений заявление заполняется на бланке