Приложение N 1. Заявление о переселении из ветхого жилья

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Переселение граждан из ветхого жилья,
ставшего в результате ведения
горных работ непригодным для проживания
по критериям безопасности за счет
межбюджетных трансфертов
федерального бюджета"

Мэру города Шахты Д.И. Станиславову

от

(Ф.И.О.)

Проживающего (ей) по адресу

Паспорт серия

N

Выдан

Контактный телефон

Прошу Вас принять документы

фамилия, имя, отчество

для рассмотрения вопроса о переселении из ветхого жилья, ставшего в результате ведения горных работ непригодным для проживания по критериям безопасности за счет межбюджетных трансфертов федерального бюджета

по адресу:

Памятку получил

Рег. N

"

"

201

г.

Подпись

МАУ "МФЦ г. Шахты"

"

"

201

г.

Заявление принял

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьим лицам, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных ст. 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

"

"

201

г.

Дата

подпись

Фамилия И.О. заявителя