Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку расходования субвенций,
поступающих в областной бюджет
из федерального бюджета на
обеспечение мер социальной
поддержки для лиц, награжденных
знаком "Почетный донор России",
"Почетный донор СССР"

Орган социальной защиты населения

муниципального образования

(фамилия заявителя)

(И.О. заявителя)

(адрес по месту жительства)

телефон

Заявление

Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату в соответствии со статьей 11 Закона Российской Федерации от 09.06.1993 N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов".

Ежегодную денежную выплату прошу перечислять через предприятие

почтовой связи либо на счет в кредитном учреждении

.

(указать N лицевого счета в кредитном учреждении)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях с целью реализации Закона Российской Федерации от 09.06.1993 N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов".

Я подтверждаю, что ознакомлен c Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ в части прав субъекта персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством.

Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать орган социальной защиты населения, выплачивающий мне ежегодную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих ее прекращение.

Прилагаю документы:

1.

-

л.

2.

-

л.

3.

-

л.

"

"

20

г.

Ф.И.О.

(подпись)

"

"

20

г.

(подпись лица, принявшего заявление)