Приложение N 4. Специальные разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и перевозку опасных грузов

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Шахты Ростовской области от 19 сентября 2014 г. N 5850 настоящее приложение дополнено приложение N 4

Приложение N 4
к административному регламенту
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов"

Специальное разрешение N

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

(лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

Год

Разрешено выполнить

Поездок в период с

по

По маршруту

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)

(должность)

(подпись)

(ФИО)

"

"

20

г.

М.П.

(оборотная сторона)

Вид сопровождения

Особые условия движения <*>

Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)

А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:

Водитель(и) транспортного средства

Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении

Подпись владельца транспортного средства

"

"

20

г.

М.П.

Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)

Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)

(без отметок недействительно)

Особые отметки контролирующих органов

<*> Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.

Специальное разрешение N
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства осуществляющего перевозку опасных грузов
Наименование и организационно-правовая форма перевозчика
Местонахождение перевозчика
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза (опасных грузов)
Тип, марка, модель транспортного средства
Государственный регистрационный знак транспортного средства
Срок действия специального разрешения			с		по
Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов <*>
Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы
Места стоянок и заправок топливом
Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения			М.П.
Оборотная сторона специального разрешения
Особые условия действия специального разрешения		Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов
Ограничения
<*> При необходимости к специальному разрешению оформляется приложение с указанием начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктов следования транспортного средства. Приложение оформляется на отдельном листе (листах) с указанием номера специального разрешения, к которому выдано такое приложение, и на каждом листе заверяется подписью должностного лица уполномоченного органа и печатью уполномоченного органа, выдавшего специальное разрешение. При этом в графе "маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов" специального разрешения делается запись "согласно приложению на __ л.".