Приложение N 2. Заявление о согласовании маршрута перевозки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Шахты Ростовской области от 19 сентября 2014 г. N 5850 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов"
(с изменениями от 19 сентября 2014 г.)

Мэру города Шахты Д.И. Станиславову

от:

(фамилия, имя, отчество)

Проживающего по адресу:

Контактный телефон:

Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование <**>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

<*> Для российских владельцев транспортных средств. <**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличение, блокирование, уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьим лицам, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

"

"

20

г.

Дата

Подпись заявителя

Для предприятий, организаций, учреждений заявление заполняется на бланке

(регистрационный номер)

(указать наименование уполномоченного на выдачу

(дата регистрации)

специального разрешения органа)