Приложение N 1. Заявление на предоставление адресной социальной помощи в виде социального пособия

Приложение N 1
к Положению о порядке оформления,
назначения и выплаты
социального пособия

(должность и Ф.И.О. руководителя органа социальной защиты населения муниципального района или городского округа)

от

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Паспортные данные

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Телефон

Заявление

Прошу предоставить мне адресную социальную помощь в виде социального пособия

по следующей причине

Моя семья состоит из

человек.

Среднедушевой доход семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения, составляет

.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 15 дней сообщить о них.

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

Выплату социального пособия прошу осуществлять

(указывается способ выплаты: N лицевого счета в кредитном учреждении, почтовое или доставочное предприятие.)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Принято документов

(подпись специалиста)

N карточки учета семьи (или дела)

Перечень принятых документов прилагается