Приложение 2. Заявление (анкета) о признании заявителя (его семьи) малоимущим

Приложение 2
к Стандарту услуги N СТ-047-11-Т-3.2.

Начальнику УСЗН

района

от гражданина (ки)

проживающего (ей) по адресу:

телефон

Адрес электронной почты

Заявление (анкета)

1. Прошу признать меня,

(Ф.И.О.)

малоимущим (ей) в целях получения льготы по уплате

.

(вид налога)

2. Члены моей семьи, доходы которых учитываются при расчете среднедушевого дохода семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

N паспорта, кем и когда выдан

1.

2.

3.

4.

3. Документы, указанные в п. 8 Порядка, утвержденного Постановлением Мэра города Ростова-на-Дону от 30.06.2008 N 645, прилагаю. 4. С проверкой представленной мною информации и направлением для этого запросов в соответствующие организации согласен (на). 5. Я даю свое согласие УСЗН на обработку моих персональных данных в содержащихся в прилагаемых к заявлению документах (копиях документов) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 вышеназванного закона, в том числе путем осуществления автоматизированной обработки персональных данных.

/

/

"

"

20

г.

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата заполнения)

документы приняты

"

"

20

г.

/

(дата)

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста)

Образец заполнения заявления

Начальнику УСЗН Кировского района города Ростова-на-Дону Муравья И.И. от гражданина (ки) Бочковой Людмилы Ивановны проживающего (ей) по адресу: г. Ростов-на-Дону, 344010, ул. Соколова, 81/1, кв. 59 телефон 240-44-37 Адрес электронной почты: LUDAA@mail.ru

Заявление (анкета)

1. Прошу признать меня, Бочкову Людмилу Ивановну,

(Ф.И.О.)

малоимущим (ей) в целях получения льготы по уплате земельного налога

(вид налога)

2. Члены моей семьи, доходы которых учитываются при расчете среднедушевого дохода семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

N паспорта, кем и когда выдан

1.

Бочков Иван Стефанович

муж

6002 103944, ОВД Кировского района г. Ростова-на-Дону 05.02.2002

2.

Бочкова Елена Стефановна

дочь

6005 845922, ОВД Кировского района г. Ростова-на-Дону 05.05.2005

3.

-

-

-

3. Документы, указанные в п. 8 Порядка, утвержденного Постановлением Мэра города Ростова-на-Дону от 30.06.2008 N 645, прилагаю. 4. С проверкой представленной мною информации и направлением для этого запросов в соответствующие организации согласен (на). 5. Я даю свое согласие УСЗН на обработку моих персональных данных, в содержащихся в прилагаемых к заявлению документах (копиях документов), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 вышеназванного закона, в том числе путем осуществления автоматизированной обработки персональных данных.

Бочкова Л.И.

Бочкова

"02" декабря 2010 г.

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата заполнения)

документы приняты

"

"

20

г.

/

(дата)

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста)