Приложение N 1. Заявление о принятии на учет

Приложение N 1
к Положению о порядке учета
граждан, нуждающихся в жилых
помещениях специализированного
жилищного фонда Ростовской области,
и предоставления жилых помещений
специализированного жилищного
фонда Ростовской области

(должность, Ф.И.О. руководителя отраслевого министерства)

Заявление о принятии на учет

В связи с

(указать причины отсутствия жилой площади или необходимости ее замены,

дать краткую характеристику занимаемого жилья)

прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня - гражданина Российской

Федерации

,

(Ф.И.О.)

дата рождения

, паспорт: серия

N

,

выданный

"

"

г.,

удостоверение

(наименование документа подтверждающего право гражданина на обеспечение специализированным жилым помещением)

серия

N

, выданное

"

"

г.,

проживающего по адресу:

,

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

,

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении специализированного жилищного фонда Ростовской области.

Состав семьи

человек:

супруг (супруга)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г., проживает по адресу:

,

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

дети:

1)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

2)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

3)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

.

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

,

(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

.

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для

постоянного проживания на территории

(указать населенный пункт, в котором работает (служит) гражданин)

на правах

не имеем (имеем).

(собственности, найма, поднайма) (ненужное зачеркнуть)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

.

(Ф.И.О.)

(подпись)