Приложение N 4. Акт обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности объекта

Приложение N 4
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 12.03.2013 N 245

Утверждаю

Руководитель организации

"

"

2013 г.

Акт обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности объекта

N

города Ростов-на-Дону

"

"

2013 г.

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта

1.2. Адрес объекта

1.3. Сведения о размещении объекта

- отдельно стоящее здание

этажей,

кв.м.

- часть здания

этажей (или на

этаже),

кв.м.

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет);

кв.м.

1.4. Год постройки здания

, последнего капитального ремонта

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего

,

капитального

1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое наименование

согласно Уставу, краткое наименование)

1.7. Юридический адрес организации (учреждения)

2. Характеристика деятельности организации на объекте

Дополнительная информация

3. Состояние доступности объекта

3.1. Путь следования к объекту городским пассажирским транспортом (описать

маршрут движения с использованием городского пассажирского транспорта)

,

наличие адаптированного городского пассажирского транспорта к объекту

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки городского пассажирского транспорта:

3.2.1. Расстояние до объекта от остановки городского пассажирского транспорта

м.

3.2.2. время движения (пешком)

мин.

3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией,

таймером; нет

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная,

визуальная; нет

3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать

)

Их обустройство для инвалидов в коляске: да, нет (

)

3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания

N п/п

Категория инвалидов (вид нарушения)

Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания) <*>

1

Все категории инвалидов и МГН

в том числе инвалиды:

2

передвигающиеся на креслах-колясках

3

с нарушениями опорно-двигательного аппарата

4

с нарушениями зрения

5

с нарушениями слуха

6

с нарушениями умственного развития

<*> Указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".

3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

N п/п

Основные структурно-функциональные зоны

Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов <**>

Приложение

N на плане

N фото

1

Территория, прилегающая к зданию (участок)

2

Вход (входы) в здание

3

Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)

4

Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)

5

Санитарно-гигиенические помещения

6

Система информации и связи (на всех зонах)

7

Пути движения к объекту (от остановки городского пассажирского транспорта)

<**> Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно.

3.5. Итоговое заключение о состоянии доступности объекта:

4. Управленческое решение (проект)

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

N п/п

Основные структурно-функциональные зоны объекта

Рекомендации по адаптации объекта (вид работы) <*>

1

Территория, прилегающая к зданию (участок)

2

Вход (входы) в здание

3

Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)

4

Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)

5

Санитарно-гигиенические помещения

6

Система информации на объекте (на всех зонах)

7

Пути движения к объекту (от остановки городского пассажирского транспорта)

8

Все зоны и участки

<*> Указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.

4.2. Период проведения работ

в рамках исполнения

(указывается наименование документа: программы, плана)

4.3. Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по

адаптации

Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности)

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):

4.4.1. Согласование на Комиссии (рабочей группы)

(наименование Комиссии (рабочей группы)

4.4.2. Согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования и

строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)

4.4.3. Техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации

4.4.4. Согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта)

4.4.5. Согласование с общественными организациями инвалидов

4.4.6. Другое

Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата),

прилагается

4.7. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности

субъекта Российской Федерации

(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

Приложения:

Результаты обследования

на

л.

1. Территории, прилегающей к объекту

на

л.

2. Входа (входов) в здание

на

л.

3. Путей движения в здании

на

л.

4. Зоны целевого назначения объекта

на

л.

5. Санитарно-гигиенических помещений

на

л.

6. Системы информации (и связи) на объекте

на

л.

Поэтажные планы, паспорт БТИ

на

л.

Результаты фотофиксации на объекты

на

л.

Другое (в том числе дополнительная

на

л.

информация о путях движения к объекту)

Руководитель комиссии

(рабочей группы)

(Должность, Ф.И.О.)

(Подпись)

Члены комиссии (рабочей группы)

(Должность, Ф.И.О.)

(Подпись)

(Должность, Ф.И.О.)

(Подпись)

В том числе:

представленных общественных

организаций инвалидов

(Должность, Ф.И.О.)

(Подпись)

(Должность, Ф.И.О.)

(Подпись)

представители организации,

расположенной на объекте

(Должность, Ф.И.О.)

(Подпись)

(Должность, Ф.И.О.)

(Подпись)

Управленческое решение согласовано "

"

2013 г.

(протокол N

)

Комиссией (рабочей группой) (название)