Приложение N 3. Анкета

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 12.03.2013 N 245

Утверждаю

Руководитель

организации

"

"

2013 г.

Анкета (информация об объекте социальной инфраструктуры)

N

(Приложение к паспорту доступности)

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта

1.2. Адрес объекта

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание

этажей,

кв.м;

- часть здания

этажей (или на

этаже),

кв.м.

1.4. Год постройки здания

, последнего капитального ремонта

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего

,

капитального

2. Сведения об организации, расположенной на объекте

1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое наименование

согласно Уставу, краткое наименование)

1.7. Юридический адрес организации (учреждения)

1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда,

хозяйственное ведение)

1.9. Форма собственности (муниципальная)

1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная,

муниципальная)

1.11. Вышестоящая организация (наименование)

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты

2. Характеристика деятельности организации на объекте

2.1 Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой

фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое)

2.2. Виды оказываемых услуг

2.3 Форма оказания услуг (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч.

проживанием, на дому, дистанционно):

2.4 Категории обслуживаемого населения по возрасту (дети, взрослые

трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории):

2.5 Категории обслуживаемых инвалидов (инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями

зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития

2.6 Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день),

вместимость, пропускная способность

2.7 Участие в исполнении индивидуальной программы реабилитации инвалида,

ребенка-инвалида (да, нет)

3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом (описать маршрут

движения с использованием городского пассажирского транспорта)

,

наличие адаптированного городского пассажирского транспорта к объекту

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки городского пассажирского транспорта:

3.2.1. Расстояние до объекта от остановки городского пассажирского транспорта

м

3.2.2. время движения (пешком)

мин.

3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией,

таймером; нет

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная,

визуальная; нет

3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать

)

их обустройство для инвалидов в коляске: да, нет (

)

3.3 Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)* с учетом СП 35-101-2001

N N п/п

Категория инвалидов (вид нарушения)

Вариант организации доступности объекта

1.

Все категории инвалидов и МГН

в том числе инвалиды:

2

передвигающиеся на креслах-колясках

3

с нарушениями опорно-двигательного аппарата

4

с нарушениями зрения

5

с нарушениями слуха

6

с нарушениями умственного развития

* - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД"

4. Управленческое решение (предложения по адаптации основных структурных элементов объекта)

N п/п

Основные структурно-функциональные зоны объекта

Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*

1

Территория, прилегающая к зданию (участок)

2

Вход (входы) в здание

3

Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)

4

Зона целевого назначения (целевого посещения объекта)

5

Санитарно-гигиенические помещения

6

Система информации на объекте (на всех зонах)

7

Пути движения к объекту (от остановки городского пассажирского транспорта)

8.

Все зоны и участки

*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Размещение информации на Карте доступности города Ростова-на-Дону согласовано

(подпись, Ф.И.О., должность; координаты для связи уполномоченного представителя объекта)