Приложение N 1. Форма заявления о подтверждении документа об образовании, об ученых степенях и ученых званиях

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Региональной службой
по надзору и контролю в сфере
образования Ростовской области
государственной услуги по подтверждению
документов государственного образца
об образовании, об ученых
степенях и ученых званиях

Форма
заявления о подтверждении документа об образовании, об ученых
степенях и ученых званиях

				Руководителю Региональной службы по надзору
				и контролю в сфере образования Ростовской области
				(Ф.И.О. заявителя)
				(документ, удостоверяющий личность: серия, номер,
				кем выдан, дата выдачи)
				(контакты: адрес для переписки,
				номер телефона),
				представляю по доверенности:*
				(реквизиты
				доверенности)
				(Ф.И.О. обладателя документа)
				(документ, удостоверяющий личность: серия, номер,
				кем выдан, дата выдачи)
Заявление
В соответствии с законодательством Российской Федерации прошу подтвердить посредством проставления апостиля документ государственного
образца
(об образовании или об ученой степени, или об ученом звании)
(вид документа)
(наименование образовательного учреждения,
организации, выдавшей документ)
(реквизиты документа)
выданный
(Ф.И.О. обладателя документа)
К заявлению прилагаются следующие документы (нужное подчеркнуть): оригинал документа, представленного к подтверждению; оригинал приложения к документу, представленному к подтверждению (если необходимо); копия документа, удостоверяющего личность; копия документа, удостоверяющего личность обладателя документа, представленного к подтверждению;* оригинал и копия документа или заверенная в установленном порядке копия документа, подтверждающего изменение фамилии, и (или) имени, и (или) отчества обладателя документа, представленного к подтверждению**; доверенность, выданная в установленном порядке*; документ, подтверждающий уплату государственной пошлины. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и постановлением Правительства Российской Федерации от 15.09.2008 N 687 "Об утверждении Положения об особенностях обработки персональных данных, осуществляемой без использования средств автоматизации" подтверждаю свое согласие и согласие обладателя документа на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, число, месяц и место рождения; адрес регистрации и фактического проживания; образование; данные документа, удостоверяющего личность; профессия (специальность) - в целях подтверждения документа государственного образца посредством проставления апостиля на период предоставления государственной услуги по проставлению апостиля и хранения сведений о проставленном апостиле в федеральной базе данных об апостилях. Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Настоящим подтверждаю, что ознакомлен(а) и согласен(на) с технологией проставления апостиля на документе.
(дата)			(подпись)			(расшифровка подписи)
Примечание. * Заполняется (прилагается) в случае, если заявление подается законным представителем обладателя документа или уполномоченным лицом; ** Прилагается при несоответствии фамилии и (или) имени, и (или) отчества, указанных в документе, паспортным данным его обладателя.