Приложение N 1. Формы заявлений, подаваемых в связи с предоставлением государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
Региональной службы по надзору
и контролю в сфере образования
Ростовской области предоставления
государственной услуги
по государственной аккредитации
образовательных учреждений

Формы заявлений,
подаваемых в связи с предоставлением государственной услуги

(наименование аккредитационного органа)

Заявление о проведении государственной аккредитации образовательного учреждения

Полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательного

учреждения в соответствии с его уставом:

Организационно-правовая форма образовательного учреждения в

соответствии с его уставом:

Место нахождения образовательного учреждения:

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала образовательного учреждения (при проведении государственной

аккредитации в отношении филиала):

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица:

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы))

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке образовательного учреждения на учет в

налоговом органе:

(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)

Данные действующего свидетельства о государственной аккредитации (при

наличии):

(серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации, наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации)

Прошу провести государственную аккредитацию образовательного учреждения по следующим образовательным программам:

(наименования заявляемых для государственной аккредитации образовательных программ)

с присвоением ему следующего государственного статуса:

тип:

вид:

Номер телефона (факса) образовательного учреждения (при наличии):

Адрес электронной почты образовательного учреждения (при наличии):

Банковские реквизиты образовательного учреждения (при наличии):

Дата заполнения

"

"

20

г.

(руководитель образовательного учреждения)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

(наименование аккредитационного органа)

Заявление о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации в связи с государственной аккредитацией реализуемых образовательным учреждением неаккредитованных образовательных программ

Полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательного

учреждения в соответствии с его уставом:

Организационно-правовая форма образовательного учреждения в

соответствии с его уставом:

Место нахождения образовательного учреждения:

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения

филиала образовательного учреждения (при наличии филиала):

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица:

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы))

Идентификационный номер налогоплательщика:

Данные документа о постановке образовательного учреждения на учет в

налоговом органе:

(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)

Данные действующего свидетельства о государственной аккредитации:

(серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации, наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации)

Прошу провести государственную аккредитацию образовательного учреждения по следующим образовательным программам:

(наименования заявляемых для государственной аккредитации образовательных программ)

и переоформить свидетельство о государственной аккредитации.

Номер телефона (факса) образовательного учреждения (при наличии):

Адрес электронной почты образовательного учреждения (при наличии):

Банковские реквизиты образовательного учреждения (при наличии):

Дата заполнения

"

"

20

г.

(руководитель образовательного учреждения)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

(наименование аккредитационного органа)

Заявление о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации в связи с установлением иного государственного статуса образовательного учреждения

Полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательного

учреждения в соответствии с его уставом:

Организационно-правовая форма образовательного учреждения в

соответствии с его уставом:

Место нахождения образовательного учреждения:

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала образовательного учреждения (при наличии филиала):

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица:

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестрюридических лиц, кем и когда выданы))

Идентификационный номер налогоплательщика:

Данные документа о постановке образовательного учреждения на учет в

налоговом органе:

(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)

Данные действующего свидетельства о государственной аккредитации:

(серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации, наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации)

Прошу провести государственную аккредитацию образовательного учреждения по следующим образовательным программам:

(наименования заявляемых для государственной аккредитации образовательных программ)

с присвоением ему следующего государственного статуса:

тип:

вид:

и переоформить свидетельство о государственной аккредитации.

Номер телефона (факса) образовательного учреждения (при наличии):

Адрес электронной почты образовательного учреждения (при наличии):

Банковские реквизиты образовательного учреждения (при наличии):

Дата заполнения

"

"

20

г.

(руководитель образовательного учреждения)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

(наименование аккредитационного органа)

Заявление о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации в связи с изменением наименования образовательного учреждения (в том числе в случае создания образовательного учреждения путем изменения типа существующего государственного / муниципального образовательного учреждения) / изменением места нахождения образовательного учреждения / необходимостью дополнения свидетельства о государственной аккредитации образовательного учреждения, реорганизованного в форме присоединения к нему другого аккредитованного образовательного учреждения, образовательными программами, реализация которых осуществлялась присоединенным образовательным учреждением и которые были аккредитованы / реорганизацией образовательного учреждения в форме преобразования (выбрать нужное)

Полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательного

учреждения в соответствии с его уставом:

Организационно-правовая форма образовательного учреждения в

соответствии с его уставом:

Место нахождения образовательного учреждения:

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала образовательного учреждения (при наличии филиала):

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица:

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестрюридических лиц, кем и когда выданы))

Идентификационный номер налогоплательщика:

Данные документа о постановке образовательного учреждения на учет в

налоговом органе:

(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)

Данные действующего свидетельства о государственной аккредитации:

(серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации, наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации)

Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации,

указав в нем новое наименование образовательного учреждения (в том

числе в связи с созданием образовательного учреждения путем изменения

типа существующего государственного или муниципального

образовательного учреждения) / место нахождения образовательного

учреждения;

дополнив его следующими образовательными программами, реализация

которых осуществлялась присоединенным образовательным учреждением и

которые были аккредитованы:

(наименования образовательных программ, реализация которых осуществлялась присоединенным образовательным учреждением и которые были аккредитованы)

в связи с реорганизацией образовательного учреждения в форме

преобразования

(выбрать нужное).

Номер телефона (факса) образовательного учреждения (при наличии):

Адрес электронной почты образовательного учреждения (при наличии):

Банковские реквизиты образовательного учреждения (при наличии):

Дата заполнения

"

"

20

г.

(руководитель образовательного учреждения)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

(наименование аккредитационного органа)

Заявление о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации

Полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательного

учреждения в соответствии с его уставом:

Организационно-правовая форма образовательного учреждения в

соответствии с его уставом:

Место нахождения образовательного учреждения:

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала образовательного учреждения (при наличии филиала):

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица:

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестрюридических лиц, кем и когда выданы))

Идентификационный номер налогоплательщика:

Данные документа о постановке образовательного учреждения на учет в

налоговом органе:

(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)

Данные

действующего / ранее выданного (-ых)

(выбрать нужное)

свидетельств (а) о государственной аккредитации:

(серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации, наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации)

Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации в связи с возникновением образовательного учреждения в результате реорганизации ранее аккредитованного(-ых) образовательного (-ых)

учреждения (-й) в форме

слияния / разделения / выделения

(выбрать

нужное).

Номер телефона (факса) образовательного учреждения (при наличии):

Адрес электронной почты образовательного учреждения (при наличии):

Банковские реквизиты образовательного учреждения (при наличии):

Дата заполнения

"

"

20

г.

(руководитель образовательного учреждения)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

(наименование аккредитационного органа)

Заявление о выдаче свидетельства о государственной аккредитации взамен временного свидетельства в связи с приведением наименования образовательного учреждения в соответствие с его государственным статусом

Полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательного

учреждения в соответствии с его уставом:

Организационно-правовая форма образовательного учреждения в

соответствии с его уставом:

Место нахождения образовательного учреждения:

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала образовательного учреждения (при наличии филиала):

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица:

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестрюридических лиц, кем и когда выданы))

Идентификационный номер налогоплательщика:

Данные документа о постановке образовательного учреждения на учет в

налоговом органе:

(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)

Данные действующего временного свидетельства о государственной аккредитации:

(серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации, наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации)

Прошу выдать свидетельство о государственной аккредитации взамен временного свидетельства в связи с приведением наименования образовательного учреждения в соответствие с его государственным статусом.

Номер телефона (факса) образовательного учреждения (при наличии):

Адрес электронной почты образовательного учреждения (при наличии):

Банковские реквизиты образовательного учреждения (при наличии):

Дата заполнения

"

"

20

г.

(руководитель образовательного учреждения)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

(наименование лицензирующего органа)

Заявление о выдаче дубликата свидетельства о государственной аккредитации

Полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательного

учреждения в соответствии с его уставом:

Организационно-правовая форма образовательного учреждения в

соответствии с его уставом:

Место нахождения образовательного учреждения:

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица:

Идентификационный номер налогоплательщика:

Данные действующего свидетельства о государственной аккредитации:

(серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации, наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации)

Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной аккредитации.

Номер телефона (факса) образовательного учреждения (при наличии):

Адрес электронной почты образовательного учреждения (при наличии):

Банковские реквизиты образовательного учреждения (при наличии):

Дата заполнения

"

"

20

г.

(руководитель образовательного учреждения)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

(наименование лицензирующего органа)

Заявление о предоставлении сведений из реестра аккредитованных образовательных учреждений

Прошу предоставить сведения из реестра аккредитованных образовательных учреждений Ростовской области о следующем

образовательном учреждении:

,

свидетельство о государственной аккредитации серии

N

(регистрационный N

от

),

выданное

.

(наименование образовательного учреждения, серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации, и (или) иные сведения, позволяющие идентифицировать образовательное учреждение в реестре аккредитованных образовательных учреждений)

Дата заполнения

"

"

20

г.

(заявитель) (полное наименование, почтовый адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физического лица)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.