Приложение N 1. Формы заявлений, подаваемых в связи с предоставлением государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Региональной службой
по надзору и контролю в сфере
образования Ростовской области
государственной услуги по лицензированию
образовательной деятельности

Формы заявлений,
подаваемых в связи с предоставлением государственной услуги

(наименование лицензирующего органа)

Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в соответствии с его уставом:

Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его уставом:

Место нахождения соискателя лицензии:

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала):

Адреса мест осуществления образовательной деятельности:

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы))

Идентификационный номер налогоплательщика:

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)

Прошу выдать лицензию по следующим образовательным программам:

Основные общеобразовательные программы

N п/п

Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность

Нормативный срок освоения

Планируемая численность обучающихся, воспитанников

Наличие действующей лицензии (да / нет)

всего*

в том числе по формам получения образования (из графы 4)

очная

очно-заочная (вечерняя)

заочная

экстернат

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Полное наименование соискателя лицензии

1.

2.

Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения

1.

2.

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные образовательные программы

N п/п

Наименование дополнительной общеобразовательной программы

Планируемая численность обучающихся

Наличие действующей лицензии (да / нет)

1

2

3

4

Полное наименование соискателя лицензии

1.

2.

Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения

1.

2.

Основные профессиональные образовательные программы

N п/п

Код (шифр)

Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)

Уровень (ступень) образования

Профессия, квалификация (степень, разряд)

Нормативный срок освоения

Планируемая численность обучающихся

Наличие действующей лицензии (да / нет)

всего*

в том числе по формам получения образования (из графы 8)

код

наименование

очная

очно-заочная (вечерняя)

заочная

экстернат

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Полное наименование соискателя лицензии

1.

2.

Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения

1.

2.

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п

Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы

Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения*

Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному)

Срок освоения

Планируемая численность обучающихся

Наличие действующей лицензии (да / нет)

всего

в том числе (из графы 6)

с отрывом от работы

без отрыва от работы

с частичным отрывом от работы

по индивидуальным формам обучения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Полное наименование соискателя лицензии

1.

2.

Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения

1.

2.

* Указывается для программ повышения квалификации.

Программы профессиональной подготовки

N п/п

Код профессии

Наименование профессии

Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)

Для лиц, ранее не имевших профессии

Планируемая численность обучающихся

Наличие действующей лицензии (да / нет)

минимальный срок обучения в месяцах

присваиваемый квалификационный разряд

1

2

3

4

5

6

7

8

Полное наименование соискателя лицензии

1.

2.

Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения

1.

2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии):

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):

Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии):

Дата заполнения

"

"

20

г.

(руководитель соискателя лицензии)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

Согласовано

(учредитель (и) соискателя лицензии: полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

(наименование лицензирующего органа)

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на право ведения образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата в соответствии с его уставом:

Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом:

Место нахождения лицензиата:

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала лицензиата (при лицензировании филиала):

Адреса мест осуществления образовательной деятельности:

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы))

Идентификационный номер налогоплательщика:

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)

Прошу переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление образовательной деятельности (подчеркнуть нужное):

дополнив его сведениями об адресах мест осуществления образовательной деятельности:

(новые адреса мест осуществления образовательной деятельности)

указав в нем новое наименование лицензиата / место нахождения лицензиата / наименование места нахождения лицензиата / наименование адреса места осуществления образовательной деятельности лицензиата / наименование реализуемой образовательной программы:

(новое наименование лицензиата / место нахождения лицензиата / наименование места нахождения лицензиата / наименование адреса места осуществления образовательной деятельности лицензиата / наименование реализуемой образовательной программы)

исключив из него адрес места осуществления образовательной деятельности / нереализуемую образовательную программу:

(наименование исключаемого из документа, подтверждающего наличие лицензии, адреса места осуществления образовательной деятельности и дата фактического прекращения образовательной деятельности по данному адресу / наименование нереализуемой образовательной программы)

в связи с возникновением образовательного учреждения (иной организации) в форме слияния юридических лиц / реорганизацией лицензиата в форме присоединения к нему юридического лица / реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

дополнив его сведениями о филиале (ах) лицензиата:

(наименование филиала (ов)

дополнив его сведениями об образовательных программах:

Основные общеобразовательные программы

N п/п

Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность

Нормативный срок освоения

Планируемая численность обучающихся, воспитанников

Наличие действующей лицензии (да / нет)

всего*

в том числе по формам получения образования (из графы 4)

очная

очно-заочная (вечерняя)

заочная

экстернат

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Полное наименование лицензиата

1.

2.

Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения

1.

2.

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные образовательные программы

N п/п

Наименование дополнительной общеобразовательной программы

Планируемая численность обучающихся

Наличие действующей лицензии (да / нет)

1

2

3

4

Полное наименование лицензиата

1.

2.

Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения

1.

2.

Основные профессиональные образовательные программы

N п/п

Код (шифр)

Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)

Уровень (ступень) образования

Профессия, квалификация (степень, разряд)

Нормативный срок освоения

Планируемая численность обучающихся

Наличие действующей лицензии (да / нет)

всего*

в том числе по формам получения образования (из графы 8)

код

наименование

очная

очно-заочная (вечерняя)

заочная

экстернат

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Полное наименование лицензиата

1.

2.

Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения

1.

2.

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п

Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы

Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения*

Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному)

Срок освоения

Планируемая численность обучающихся

Наличие действующей лицензии (да / нет)

всего

в том числе (из графы 6)

с отрывом от работы

без отрыва от работы

с частичным отрывом от работы

по индивидуальным формам обучения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Полное наименование лицензиата

1.

2.

Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения

1.

2.

* Указывается для программ повышения квалификации.

Программы профессиональной подготовки

N п/п

Код профессии

Наименование профессии

Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)

Для лиц, ранее не имевших профессии

Планируемая численность обучающихся

Наличие действующей лицензии (да / нет)

минимальный срок обучения в месяцах

присваиваемый квалификационный разряд

1

2

3

4

5

6

7

8

Полное наименование лицензиата

1.

2.

Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения

1.

2.

Сведения, подтверждающие соответствие образовательной деятельности лицензионным требованиям, содержатся в справке (прилагается в установленных законом случаях).

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии):

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):

Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии):

Дата заполнения

"

"

20

г.

(руководитель соискателя лицензии)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

Согласовано

(учредитель (и) соискателя лицензии: полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

(наименование лицензирующего органа)

Заявление о выдаче дубликата / копии (выбрать нужное) документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата в соответствии с его уставом:

Место нахождения лицензиата:

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица:

Идентификационный номер налогоплательщика:

Прошу выдать дубликат / копию (выбрать нужное) документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление образовательной

деятельности, серии

N

(регистрационный N

от

), выданного

.

(кем выдан документ, подтверждающий наличие лицензии)

Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии):

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии):

Банковские реквизиты лицензиата (при наличии):

Дата заполнения

"

"

20

г.

(руководитель лицензиата)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

(наименование лицензирующего органа)

Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий Ростовской области

о лицензии серии

N

(регистрационный N

от

), выданной

(серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи лицензии, наименование лицензиата и (или) иные сведения, позволяющие идентифицировать лицензию и (или) лицензиата в реестре лицензий)

Дата заполнения

"

"

20

г.

(заявитель: полное наименование, почтовый адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физического лица)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.