Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидий

Приложение N 2
к Положению о порядке проведения
конкурса на право заключения соглашений
об участии сторон государственно-частного
партнерства в реализации
инвестиционного проекта

Заявление на предоставление субсидий

от

,

(наименование инвестора)

,

(Ф.И.О., должность руководителя инвестора)

.

(основной вид деятельности по ОКВЭД (указать номер и расшифровать)

Адрес места регистрации и места нахождения (индекс, город, район

Ростовской области)

,

телефон

, факс

, Номер свидетельства

о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей):

,

кем выдано:

,

ОГРН (ОГРНИП)

, ИНН

,

КПП

, БИК

,

Прошу предоставить субсидию в сумме

рублей на возмещение в 20

году за счет средств областного бюджета

части затрат по присоединению и (или) подключению к сетям электро-, газоснабжения объектов капитального строительства в соответствии с заключенным соглашением об участии сторон государственно-частного

партнерства в реализации инвестиционных проектов от

"

"

20

г.

Наименование сетей, к которым осуществлено присоединение объектов

инвестора

.

Приложение: (перечень документов, подписанный претендентом либо

уполномоченным им лицом)

.

Руководитель инвестора

Ф.И.О.

(подпись)

Дата М.П.