Приложение N 2. Заявление о предоставлении (заверении) копии постановления (распоряжения)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Шахты Ростовской области от 22 августа 2017 г. N 4545 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача и заверение
копий распоряжений и постановлений
Администрации города Шахты"
(с изменениями от 10 декабря 2015 г.,
22 августа 2017 г.)

Начальнику общего отдела Администрации города Шахты

Ф.И.О.

От

ФИО, место жительства и реквизиты документа,

удостоверяющего личность (для граждан),

организационно-правовая форма, полное наименование,

место нахождения, ИНН, ОГРН (для юридического лица)

Телефон (факс)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

Заявление

Прошу Вас предоставить (заверить) копию постановления (распоряжения):

(Нужное подчеркнуть)

(Нужное подчеркнуть)

(реквизиты документа)

в количестве

экземпляров для предоставления в

(наименование организации, учреждения и т.д.)

Дата

"

"

20

г.

Подпись

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьим лицам, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а так же производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренными статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что давая такое согласие, я действую по своей воле и в своем интересе.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

"		"		20		г.
Дата							Подпись заявителя