Приложение 3. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования на земельный участок, занимаемым зданиями, строениями, сооружениями (для физических лиц)

Приложение 3
к стандарту N СТ-219-20-3.2

Директору Департамента имущественно-земельных

отношений города Ростова-на-Дону

Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования на земельный участок, занимаемым зданиями, строениями, сооружениями (для физических лиц)

(полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН

паспорт: серия

номер

выдан

в лице

действующего на основании

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

(при наличии)

телефон представителя заявителя

(при наличии)

адрес регистрации заявителя

(место регистрации физического лица)

фактический адрес заявителя

(место жительства физического лица)

прошу подготовить правоустанавливающий акт о

(точное наименование услуги)

для (под)

1. Сведения о земельном участке

1.1. площадь

(кв. м)

1.2. кадастровый N

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

На обработку персональных данных согласен

Заявитель

(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя физического лица (подпись)

"

"

20

г.

М.П.

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров

Образец заполнения заявления

				Директору Департамента имущественно-земельных
				отношений города Ростова-на-Дону
Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования на земельный участок, занимаемым зданиями, строениями, сооружениями (для физических лиц)
Еременко Николай Ефимович
(полное Ф.И.О. физического лица)
ИНН 616200406202
паспорт: серия 60 03 номер 616195
выдан ОВД Советского района г. Ростова-на-Дону 12.06.2004
в лице
действующего на основании
(доверенности, устава или др.)
телефон (факс) заявителя р. 252-26-37, м. 8-903-486-32-11
(при наличии)
телефон представителя заявителя
(при наличии)
адрес регистрации заявителя 344038, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 12, кв. 54
(место регистрации физического лица)
фактический адрес заявителя 344038, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 12, кв. 54
(место жительства физического лица)
прошу подготовить правоустанавливающий акт о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
(точное наименование услуги)
для (под) административным зданием
1. Сведения о земельном участке
1.1. площадь 1200 (кв. м)
1.2. кадастровый N 61:44:0050620:5
1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону пр. Шолохова, 128
Достоверность и полноту сведений подтверждаю:
На обработку персональных данных согласен
Заявитель: Еременко Н.И.
(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя физического лица (подпись)
"06" апреля 2011 г.						М.П.
Документы прилагаются*
* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров