Приложение N 1. Заявление о заключении социального контракта

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 27 апреля 2017 г. N 315 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке разработки
программы социальной
адаптации и заключения
социального контракта
(с изменениями от 27 апреля 2017 г.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление
о заключении социального контракта и предоставлении социального пособия на основании социального контракта в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной помощи в Ростовской области"

____________________________________________________________________

                     (фамилия имя, отчество)

1. Дата рождения ___________________________________________________

                              (число, месяц, год)

2. Место рождения __________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность, ______________________________

____________________________________________________________________

   (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата

                                  выдачи)

4. Принадлежность к гражданству ____________________________________

                                (гражданин(ка) Российской Федерации,

                                иностранный гражданин(ка), лицо без

                                   гражданства - указать нужное)

5. Адрес места жительства __________________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

6. По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают (сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить мне и членам моей семьи социальное пособие на основании социального контракта.

Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:

1. _________________________________ ___________________ (подпись).

2. _________________________________ ___________________ (подпись).

3. _________________________________ ___________________ (подпись).

4. _________________________________ ___________________ (подпись).

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи в виде социального пособия на основании социального контракта.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

К заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных, собственноручно подписанные совместно со мной проживающими и зарегистрированными лицами (их законными представителями).

Выплату социального пособия на основании социального контракта прошу

осуществлять _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: N лицевого счета в кредитном учреждении,

                почтовое или доставочное предприятие)

___________ ___________________

  (дата)    (подпись заявителя)

Результат о назначении адресной социальной помощи в виде социального пособия на основании социального контракта прошу выдать (направить) следующим способом:

	в органе социальной защиты населения;
	по почте.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы ___________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(ки) _______________________________

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________ _____________________ ____________________________.

 (дата приема   (подпись специалиста)   (фамилия, имя, отчество)

   заявления)