Приложение N 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении (оценка ситуации)

Приложение N 2
к Положению о порядке разработки
программы социальной
адаптации и заключения
социального контракта

Анкета о семейном и материально-бытовом положении (оценка ситуации)

1. Сведения о гражданине, претендующем на заключение социального контракта и членах его семьи*

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Родственные отношения

Место работы и должность (обучения)

Образование

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)

1.

Заявитель

2.

3.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)

1.

2.

3.

* Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

2. Оценка ситуации

Материальное положение (заполняется со слов, учитывается личное подсобное хозяйство)

Отношения с членами семьи

Сложности в семье

Возможности (потенциал)

Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день)

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина)

3. Сведения о заработке и доходах помимо заработка гражданина и членов семьи

N п/п

Ф.И.О.

Вид дохода

Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)

месяц

месяц

месяц

доход за 3 месяца

1.

1.

2.

3.

2.

1.

2.

3.

Указываются все члены семьи

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в

сумме

рублей, удержанные по исполнительному

листу N

от

в пользу

(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

Совокупный доход семьи за 3 месяца

рублей

Среднедушевой доход семьи за 3 месяца

рублей.

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь:

кв. м; число комнат

Форма собственности:

Качество дома

(кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный и т.д.)

Благоустройство жилища

(водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

4. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем гражданину и членам семьи на праве личной собственности

Вид имущества

Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)

Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, инвалид):

заявитель

супруг (супруга)

дети

другие родственники

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя)

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социального пособия на основании социального контракта в течение 15 календарных дней со дня их наступления.

(дата)

(Ф.И.О.)

(подпись заявителя)

Специалист органа социальной защиты населения

(подпись заявителя)

(Ф.И.О.)

"

"

20

г.