Приложение N 3. Образец заявления о выдаче свидетельства на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию

Приложение N 3

Образец заявления о выдаче свидетельства на въезд
(возвращение) в Российскую Федерацию

     Наименование подразделения системы МИД России

     1. Фамилия, имя, отчество: __________________________     Место

__________________________________________________________ для фотографии

2. Год, число, месяц рождения: __________________________________________

3. Пол: ________________________

4. Место рождения: ______________________________________________________

                         республика, край, область, населенный пункт

5. Место постоянной регистрации в России: _______________________________

                                       индекс, республика, край, область,

_________________________________________________________________________

         населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон

6. Гражданство: _________________________________________________________

7. Последнее место жительства в России: _________________________________

                                           республика, край, область,

_________________________________________________________________________

         населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон

8. Последнее место работы в России: _____________________________________

                              должность и место работы с указанием адреса

_________________________________________________________________________

              и телефона предприятия, учреждения, организации

9. Сведения об основном документе,  удостоверяющем  личность заявителя за

пределами  территории  Российской Федерации (при их наличии),  утраченном

заявителем:

     серия __________ номер ___________ выдан "__" _____________ 20__года

_________________________________________________________________________

                            указать, кем выдан

10. Обстоятельства утраты основного документа,  удостоверяющего  личность

заявителя за пределами территории Российской Федерации: _________________

11. Сведения   о   детях  (находящихся   в  стране  пребывания  вместе  с

заявителем)  в  утраченном  основном документе,  удостоверяющем  личность

заявителя за пределами территории Российской Федерации: _________________

                                                  фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                пол, число, месяц, год и место рождения

12. Сведения об имеющихся у заявителя документах: _______________________

_________________________________________________________________________

        наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан

Приложение N 3
(оборотная сторона)

13. Сведения о месте жительства родственников или знакомых в России: ____

_________________________________________________________________________

 степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон

14. Дата выезда из России: "__" ______________ 20__ года

15. Цель поездки: _______________________________________________________

                         туризм, командировка, частная или др.

16. Место жительства в стране пребывания: _______________________________

                                                  адрес и телефон

17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: "__" _____ 20__ года

18. Предполагаемое место,  дата  пересечения российской границы и маршрут

следования: _____________________________________________________________

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

     Подпись заявителя: __________________   Дата: "__" _______ 20__ года

     Дата приема документов: "__" ________ 20__ года      М.П.

     Регистрационный номер: _____________________________________________

     Сотрудник, принявший заявление:           __________________________

                                               должность, Ф.И.О., подпись

     Сотрудник, ответственный за принятие   _____________________________

     решения о выдаче свидетельства:    должность, Ф.И.О., подпись и дата

     Выдано свидетельство: серии _____ номер ______ "__" ______ 20__ года

     Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: "_" __ 20__ года

     Свидетельство получил: _______________ Дата: "__" ________ 20__ года

                            Ф.И.О. и подпись

(размер 210 х 297 мм)